摘要：误吸可能招致严重的后果，仍然是目前围术期病儿死亡的重要原因之一，误吸大量胃内容物的死亡率达70%。误吸的预防极其重要，除密切观察外，护理上包括采取适当体位防止胃内容物误吸和加强气道管理，必须做好护理宣教强调禁食。
关键词：小儿 误吸 预防 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)08-0100-02
围术期发生呕吐或反流有可能招致严重的后果，胃内容物的误吸，以至造成急性呼吸道梗阻和肺部其他严重的并发症，仍然是目前全麻病人死亡的重要原因之一。据有关资料报告，麻醉反流的发生率约为4%-26.3%，其中有62%-76%出现误吸，误吸大量胃内容物的死亡率达70%[1]。 动物实验中证实，吸入pH<1.5的液体3ml/kg体重时可致死[2]。
误吸各种物质均可引起不同程度的呼吸道损伤，其临床表现从轻微的上气道刺激症状到严重的肺水肿，甚至死亡。由于吸入物的容量和性质不同，临床表现不一。一次吸入大量胃液，病人立即出现哮喘样症状，如干咳、心动过速、发绀、气急，胸部可闻及喘鸣与湿啰音，甚至出现急性肺水肿和泡沫样血痰，可有严重的低氧血症，及逐渐出现大量脓性痰，可引起支气管肺炎或阻塞性坏死性肺炎，后者可导致肺脓肿或脓胸。
1 病理生理
根据吸入物的不同大致可分为四类：①高酸性胃液(pH<2．5) 误吸后，即时(约3～5min)可出现斑状乃至广泛性肺不张，肺泡毛细血管破裂，肺泡壁显著充血，病人早期很快出现低氧血症，可能与继发性反射性支气管痉挛、肺泡表面活性物质失活、肺泡水肿以及肺不张有关；②低酸性胃液(pH>2．5)误吸后，肺损伤较轻，除非吸人量较大，一般此改变在24h内即可恢复；③非酸性食物碎块，炎症特点是对异物的反应，在食物碎屑周围可形成肉芽肿，实际上小气道梗阻不显著，而低氧血症远比酸性胃液的误吸更为严重，且PaCO2升高、血pH值下降；④酸性食物碎块 此类食物的误吸，病人的死亡率不但高，而且在早期就可发生，引起严重的肺组织损伤，呈非常广泛的出血性肺水肿和肺泡隔坏死，肺组织结构完全被破坏，病人表现出严重的低氧血症、高碳酸血症和酸中毒，低血压和肺动脉高压症很多见，晚期肺组织仍以异物反应为主，或有肉芽肿和纤维化形成。
2 临床表现
误吸的临床表现主要分为四类：①急性呼吸道梗阻:无论固体或液体的胃内容物，均可引起气道机械性梗阻而造成缺氧和高碳酸血症。如果当时病人的肌肉没有麻痹，则可见到用力的呼吸，尤以呼气时更为明显，随之出现窒息。同时血压骤升、脉速;若仍未能解除梗阻，则两者均呈下降。由于缺氧使心肌收缩减弱、心室扩张，终致室颤。有的病人因吸入物对喉或气管的刺激而出现反射性心搏停止。②Mendelson综合征:此综合征首先由Mendelson(1946)加以描述，即在误吸发生不久或2-4小时后出现哮喘样综合征，病人呈发绀，心动过速，支气管痉挛和呼吸困难。在受累的肺野可听到哮鸣音或罗音。肺组织损害的程度除与胃内容物的pH直接相关外，还与消化酶活性有关。胸部X线检查的特点是受累的肺野呈不规则、边缘模糊的斑状阴影，一般多在误吸发生后24小时才出现。③吸入性肺不张:大量吸入物可使气道在瞬间出现堵塞，而完全无法进行通气，其后果严重。若只堵塞支气管，又由于支气管分泌物的增多，可使不完全性梗阻成为完全性梗阻，远侧肺泡气被吸收后发生肺不张。肺受累面积的大小和部位，取决于发生误吸时病人的体位和吸人物容量，平卧位时最易受累的部位是右下叶的尖段。④吸入性肺炎:气道梗阻和肺不张导致肺内感染。有的气道内异物是可以排出的，但由于全身麻醉导致咳嗽反射的抑制和纤毛运动的障碍，使气道梗阻不能尽快解除，随着致病菌的感染，势必引起肺炎，甚至发生肺脓肿。
3 预防及护理体会
误吸的预防极其重要，除密切观察外，护理上包括采取适当体位防止胃内容物误吸和加强气道管理。
3.1 体位。易发生误吸的病人应保持呼吸道通畅及一定的头低位、侧卧位或半俯卧位，这样可使分泌物顺口角流出，以免呛咳误吸。婴幼儿的胸壁柔软，覆盖的消毒巾过多即可压迫影响呼吸，术中必须密切观察患儿的呼吸频率、节律，及时发现和吸除分泌物、呕吐物，使用吸引器时动作要轻柔，特别是婴儿每次吸引要小于10秒钟，负压为0.02-0.05mPa[4]。
3.2 防止误吸胃内容物的措施。
3.2.1 围术期禁食。其目的是减少麻醉时误吸。通常需术前禁食6～8h。近来有学者指出：术前2h?进食流质饮食(儿童患者，10ml/kg)不会增加误吸的危险性，并具有提高胃液pH值和促进胃排空的功效。现各种食物的禁食时间大致为：便餐、非母乳乳制品、婴儿制品6小时，母乳4小时，清液体2小时[3] 。有的家长常常不了解禁食的意义，给患儿饮料或喂奶，结果常常在术中发生呕吐误吸，因此术前必须做好护理宣教强调禁食，取得家长的配合，护士将患儿接入候诊室后应仔细向家长询问是否进食水，这一点很重要。
3.2.2 插入胃管和气管内插管。危重病人胃排空减慢，通常禁食6～8h显然不够。饱食患者术前放置粗大胃管，诱导前尽量将胃内容物吸尽；快速诱导插管时采用头部抬高和后仰体位，并在插管前用拇指和食指压迫环状软骨-食道，采用高容低压气囊气管内插管保护气道，完成气管插管后，立即将气管导管套囊充气，再松开手指。
3.2.3 制酸剂、H2受体拮抗药和其他药物的使用：误吸引起的损伤与吸入物的酸度有关，可采用多种方法降低胃内容物的酸度。
参考文献
[1] 庄心良,曾因明,陈伯銮,主编.现代麻醉学第三版.人民卫生出版社，2003：1012
[2] 陈灏珠,主编.实用内科学第十版.人民卫生出版社，1999，1429
[3] 孙德峰,安刚.术前禁食和应用药物减少肺部误吸实用指南.临床麻醉学杂志，2005，21：68-69
[4] 屈小玲.新生儿全麻后误吸原因分析及护理对策.护理学杂志，2001，7：421
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