壶腹部癌术后胰管内硅胶管移位误诊为阑尾炎一例

中图分类号：R735文献标识码：B文章编号：1672-5085（2007）12-0179-01

1 临床资料

患者，男，62岁，退休教师。因右下腹持续性疼痛，伴恶心，呕吐1小时急诊入院。发病前无明显诱因。8个月前因患壶腹部癌，行胰头-十二指肠切除术：采用child法重建消化道，胰、空肠二层套入式吻合，切断胰颈部前用七号丝线结扎胰体，于结扎线的右侧切断胰颈，再拆除结扎线，胰液从主胰管流出，向主胰管内插入一7cm长硅胶管，插入胰管内4cm，肠腔留置3cm，丝线缝扎固定，行胰-空肠吻合，距胰-空肠吻合口约6cm处行胆总管-空肠端侧吻合后，再行结肠前胃空肠全口吻合及输入、输出袢空肠Braun式吻合。术后恢复顺利，无并发症发生。入院查体：生命体征正常，神志清楚，痛苦面容，被动蜷曲体位，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤巩膜无黄染。心肺体检未发现异常。腹部略膨隆，未触及肝、脾及包块，McBurney点压痛，反跳痛，局部腹肌紧张，肠鸣音弱。肾区无叩击痛。行血、尿常规检查，胸片，心电图，腹部B超及平片检查均未发现异常。初步诊断：急性阑尾炎。急诊在硬脊膜外麻醉下行手术治疗：取右下腹腹直肌外缘切口进腹，术中见腹腔无异常积液，无癌肿转移病灶，阑尾无充血肿胀，触之无粪石嵌顿；探查发现回肠末端距盲肠2cm处一较硬硅胶管由肠腔穿出肠壁，完整拔出之，正是上次8个月前术中所放的胰管内硅胶管支架。术中消毒穿孔处，修补缝合穿孔，生理盐水冲洗腹腔，吸尽冲洗液后关腹。术后恢复顺利，一年来回访三次，无不适症状出现。

2 讨论

急行阑尾炎虽是最常见的外科疾病之一，但临床误诊病例并不少见。鉴别诊断时应注意两个问题：首先要排除非外科急性腹痛疾病，其次要与其他脏器病变引起的外科急腹症相鉴别。如肠系膜淋巴结炎，急性胃肠炎，过敏性紫癜，右侧输尿管结石嵌顿，右侧输卵管破裂，卵巢黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，急性附件炎，胃、十二指肠溃疡急性穿孔，急性胆囊炎坏疽穿孔或肝肿瘤破裂，肠套叠等常见病通过细问病史，认真体检及必要辅助检查均不难鉴别。Meckel憩室炎的临床表现与急性阑尾炎极为相似，术前常难以鉴别，如术中阑尾炎症不明显需探查有无此病。对病史长，有其他处结核病史并消瘦乏力、右下腹痛或可触及肿块患者要考虑回盲部结核。对40岁以上患者更应详细询问病史，如有排便习惯改变，粘液血便、慢性腹痛等症状应考虑结肠癌并存的可能。对青壮年症状不典型患者或伴慢性腹痛、腹胀、排便习惯改变者，术前需行气钡灌肠或纤维结肠镜以排除其他疾病。

本例患者第一次手术时向主胰管内插入约4cm长的硅胶管，余3cm长留置于肠腔，且丝线缝扎固定，一般不易脱落向肠腔内下移，术后患者无并发症出现，支架管脱落后移行至回肠末端穿出肠壁前这段时间患者也未感觉到不适症状，故未考虑到是支架管脱落所致。患者无明显诱因术后8个月突然右下腹持续性疼痛伴恶心、呕吐，查体除McBurney点处压痛、反跳痛、局部腹肌紧张、肠鸣音弱外，未发现癌转移症状、体征及其他阳性病理体征。所做辅助检查也均未发现明显异常（血常规结果正常术者术前误认为是患者老年且壶腹癌术后机体反应差的缘故），故诊断首先考虑常见病、多发病—急性阑尾炎的诊断以致误诊。既往文献未发现有类似病例报告。