开放手术病例。将入选者随机分为对照组（n=38，采取开腹手术治疗，2016年前的多）与观察组（n=34，采取腹腔镜手术治疗，2016年后多）。观察组中，女14例，男20例，年龄19～60岁，平均（28.6±2.3）岁，发病时间（30.45±13.15）h，术前白细胞计数（14.96±3.22）×109/L;对照组中，女15例，男23例，年龄20～61岁，平均（28.7±2.1）岁，发病时间（30.46±13.17）h，术前白细胞计数（14.97±2.55）×109/L。在年龄、发病时间、白细胞计数等资料上，两组急性穿孔性阑尾炎患者比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
观察组：采取气静复合麻醉，在脐下做一长1 cm的弧形切口，建立气腹，设置压力为8～10 mmHg，做10 mm操作孔置入10 mmTrocar，将腹腔镜插入。改变体位使患者头低脚高，右侧抬高30°。直视下在右下腹麦氏点做5 mm操作孔置入5 mmTrocar，耻骨联合上方4～6 cm再做10 mm操作孔，再放置10 mmTrocar。探查腹腔内脏及阑尾情况。将腹腔积脓吸尽，分离粘连，找到阑尾根部后使整个阑尾显露。将阑尾头部向前腹壁提拉，用超声刀或电凝血管钳逐步凝闭系膜内血管并逐步离断系膜至阑尾根部。阑尾根部用圈套器Endoloop双重套扎或Hem-o-lok结扎钉双道结扎，在距根部3～4 mm處剪断阑尾，残端常规不行荷包包埋。若阑尾根部穿孔，则直接将阑尾剪断，作根部结肠壁的8字缝合，并放置引流。阑尾切除后，将渗液或脓液吸除，用大量生理盐水冲洗干净，腹腔再用0.5%甲硝唑冲洗。重度腹膜炎者，可于盆底放置多孔引流管，引流经麦氏点戳卡孔引出固定。将阑尾从10 mmTrocar内取出，将二氧化碳气体排除，将Trocar逐一拔出，并对戳孔进行冲洗，10 mm戳孔有皮下缝合，5 mm戳孔直接皮肤缝合一针。对照组：采用腰硬联合麻醉，常规选用麦氏点横切口4～6 cm，进入腹腔后找到阑尾，游离、结扎，切除阑尾后，残端后荷包缝合，吸除盆腹腔积脓，腹腔用生理盐水、甲硝唑依次冲洗后逐层缝合，腹膜炎严重者，放置盆底引流管经切口引出固定。
1.3 观察指标
观察两组手术相关指标，包括术后排气时间、手术时间、住院时间、术后下床时间。并记录术后止痛药使用情况、切口感染、残余脓肿等情况。
1.4 统计方法
采用SPSS 18.0统计学软件分析及处理数据，计量资料采用（x±s）表示，组间比较以t检验，计数资料采用百分比（%）表示，组间比较以χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术相关指标对比
两组均未发生粪漏，无围手术期死亡病例。观察组术后各康复指标均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 术后情况对比
观察组术后切口感染率、止痛药使用率、残余脓肿率较对照组明显要低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
急性穿孔性阑尾炎具有起病急、变化快等特点，是阑尾炎最为严重的病理类型，是普外科常见的急腹症。若不能及时切断病变的阑尾，则易发生严重并发症[3-5]。以往临床多采取开腹手术治疗，虽然具有较好的疗效，但并发症较多，患者术后恢复较慢。
近年来，腹腔镜下阑尾切除技术日趋成熟，在临床上的应用越来越广泛。传统开腹手术常采取麦氏切口，对于肥胖者，常需要延长切口，才能充分暴露，但增加污染机会，术后感染率较高。而腹腔镜切口远离回盲部污染术区，且其戳孔小，切口有套管隔离，避免脓液与坏疽的阑尾与切口接触，使术后切口感染率大大降低[6-8]。阑尾穿孔后，脓液分布于组织腔隙中，开腹手术由于视野局限，很难将聚集在腹腔腔隙中的脓液彻底清除，如有粪石脱落腹腔不宜发现取出，术后可能成为腹腔脓肿的持续感染源。若使用探查切口，虽能提高脓液清除率，但创伤明显增大。而腹腔镜视野宽广，上下腹腔均可冲洗，若结合调整体位，能冲洗彻底，冲洗效果较好。穿孔性阑尾炎脓液常聚集于肝肾间隙、盆底等低位，冲洗时，吸引器头端应探至盆底冲水，脓性沉积物可在水压下漂浮于冲洗液，通过反复冲水吸引彻底清除脓液，并放置负压引流装置[9-12]。对于脓液较多的患者，应耐心冲洗，直至冲洗液澄清。直视下探查，便于发现可能脱落于腹腔的阑尾粪石，防止术后感染持续不愈。同时，腹腔镜手术切口小，腹腔脏器不暴露在空气，腹腔内干扰小，对肠道刺激较轻，术后疼痛轻，术后胃肠功能恢复快，有利于患者早期恢复，使住院时间缩短。另外，通过腹腔镜开阔，不受阑尾异位、患者肥胖的影响，对于阑尾异位、肥胖的患者，无需进一步扩大切口以暴露术野[13]。此外，腹腔镜手术切口小，术后疤痕小，对于有疤痕体质者及女性患者较为适用。粪漏为阑尾炎少见但极其严重的并发症，对于穿孔性阑尾炎，尤其阑尾根部穿孔的患者，根部的妥善处理尤为重要，具有以下几点[14-18]：①若根部无坏疽，且穿孔离盲肠有施夹空间，可用钛夹直接夹闭。若阑尾根部较粗，可用大号钛夹，此时不推荐使用可吸收夹或Hem-o-lok，以免切割组织，使术后粪瘘的风险增加;②若阑尾与盲肠结合部穿孔，将阑尾去除后可镜下手工缝合;③盲肠壁水肿程度较重，甚至部分坏疽，且阑尾与盲肠结合部穿孔时，将部分盲肠壁及阑尾可使用Endo-GIA切割闭合器一并去除;④若阑尾残端处理仍不理想时，应果断中转开腹。该研究中结果显示，观察组术后康复指标均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示，LA术后恢复快，与文献报道的结果一致[19-20]。同时，该研究中，观察组术后止痛药使用率、切口感染率、残余脓肿率较对照组明显要低，该组中观察组仅有5例出现并发症，发生率为14.7%，与文献报道的急性穿孔性阑尾炎采取腹腔镜手术治疗术后并发症发生率14.9%基本一致[21]，提示LA手术术后切口感染率低，术后疼痛轻，残余脓肿发生率低，安全性较高。观察组3例脓肿发生，原因考虑并非手术本身缺陷，而是操作不当所致，因此只要操作得当，能取得较低的腹腔脓肿发生率，安全性较高，是一种急性穿孔性阑尾炎治疗较为理想的手术方式。
综上所述，急性穿孔性阑尾炎采取腹腔镜手术，术中脓液清除更彻底，术后恢复快，且术后切口感染、残存脓肿等并发症发生率低，值得推广。
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（收稿日期：2019-06-21）
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