甲状腺功能减退病人误诊原因分析

[摘要] 目的 探索研究甲状腺功能减退病人误诊原因，为以提高诊断水平，减少误诊、 漏诊率。 方法 以该院于2014年1月—2015年1月间收治的临床随访资料齐全的62例甲状腺功能减退患者中误诊的21例患者为研究对象，分析患者的临床症状和病情特征，针对每种误诊情况整理资料并讨论其误诊原因。 结果 根据甲状腺功能检查及常规实验室检查判断，对心脏疾病、、血液病、贫血、肾病、以及精神疾病、消化系统疾病的总误诊率为33.87%，其中心脏疾病最高，为8例，12.90%。经过治疗及转归，除1例因纠正低鈉血症并发髓鞘中央溶解症外，其余预后良好。 结论 临床上甲减临床表现错综复杂，应深入识别甲减各种不典型表现，配合检查，综合分析诊断，降低误诊率。

[关键词] 甲状腺功能减退；误诊；原因分析

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）01（b）-0043-02

Causes Analysis of Misdiagnosis of Patients with Hypothyrosis

WANG Jing-fei， LI Shuo ， GRZY Le-tu

Department of Endocrinology， Mentougou traditional Chinese medicine hospital， 102300 China

[Abstract] Objective To discuss the causes of misdiagnosis of patients with hypothyrosis in order to improve the diagnostic level and decrease the misdiagnosis and missed diagnosis rate. Methods 21 cases of misdiagnosis from 62 cases with hypothyrosis whose clinical follow-up materials were complete treated in our hospital from January 2014 to January 2015 were selected as the research object， the clinical symptoms and disease characteristics of the patients were analyzed， the materials were sorted out according to each misdiagnosis condition and the misdiagnosis causes were discussed. Results Judging from thyroid function examination and routine laboratory examination， the total misdiagnosis rate of heart disease， blood disease， anemia， kidney disease， mental disease and digestive system disease was 33.87%， among them， heart disease was the highest with 8 cases（12.90%），after treatment and prognosis， except for 1 case corrected for hyponatremia complicated by central dissolution of myelin sheath， the other patients had good prognosis. Conclusion The clinical manifestations of hypothyrosis were complicated in clinic， we should deeply identify various atypical manifestations of hypothyrosis， be cooperated with examinations， comprehensively analyze the diagnosis and decrease the misdiagnosis rate.

[Key words] Hypothyrosis； Misdiagnosis； Causes analysis

甲状腺功能减退症（hypothyroidism），简称甲减，以下在临床上是一种常见的内分泌系统相关疾病[1-2]。甲减顾名思义，是因为体内甲状腺素量非正常偏低，诱导因素复杂多样，如促甲状腺激素分泌过多，甲状腺代谢分泌不足等。目前医师们多以临床症状及实验室各项指标检查作为诊断手段，但由于甲减症状复杂，指标表现较强的个体差异与多样化，误诊率较其他疾病高。该文通过分析该院于2014年1月—2015年1月收治的62例甲减患者中被误诊的21例患者的临床资料，探索提高临床甲减患者诊断及时率和准确率的方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取的62例甲减患者中，男性患者：女性患者比例为12：34，年龄18～78岁，平均（52.08±14.68）岁。病程6个月～20年，平均（6.48±3.19）年。排除严重重要脏器功能损伤者，如肝、肾功能不全等；有恶性肿瘤、糖尿病、垂体瘤、高血脂家族病史患者；3个月内服用过影响甲状腺功能药物者，如甲状腺素、碘剂、多潘立酮、苯妥英钠、甲氧氯普胺等；有口服口服避孕药、降压药或调脂药物史者[3-4]。

1.2 临床表现

经过临床仔细观察，患者表现症状较为复杂。表现为水肿22例，体重增加18例；乏力、记忆力减退、反应迟钝16例；心悸，胸闷12例；纳差、腹胀10例；嗜睡8例；甲状腺肿大、畏寒、便秘各4例；低血压、昏迷、精神不振各2例。

1.3 检查指标

1.3.1 甲状腺功能检查 采用化学发光法检测（罗氏公司Elecsys2010自动免疫分析仪）：血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、 血清游离甲状腺素（FT4）、甲状腺激素（TSH）、甲状腺球蛋白抗体（TAG）及抗甲状腺过氧化物酶抗体（TMA）[5-7]。上述检测的试剂盒均由美国雅培公司提供。

1.3.2 常规检查 采用日本日立公司7170A型全自动生化分析仪测血糖、血脂、血常规等[3-5]。

1.4 评价标准

甲状腺功能正常的指标范围：FT3：（1.45～3.48）pg/mL；FT4：（0.71～22）ng/μL；TSH：（0.47～4.64）mU/L；TGA：（0.00～4.11 IU/mL）；TMA：（0.00～5.61 IU/mL）[6-8]。

1.5 治疗及转归

给予左旋甲状腺素钠片（Merck KGaA，注册证号H20140052）替代治疗（1～3个月），口服，并对症处理。除1例因纠正低鈉血症并发髓鞘中央溶解症外，其余预后良好。

2 结果

2.1 甲状腺功能检查

FT3与FT4低于正常水平分别为26例、46例，TGA、TMA呈阳性为6例。见表1。

表1 甲状腺功能检查结果（n=46，例）

2.2 常规检查

心肌酶学异常26例，包括：谷草转氨酶升高9例，最高242 IU/L，肌酸激酶升高18例，60～12 200 IU/L，乳酸脱氢酶升高20例， 181～1 008 IU/L，α-羟丁酸脱氢酶升高13例，140～904 IU/L；血红蛋白<90 g/L12例；甘油三酯升高16例，最高者 6.77 mmol/L，胆固醇升高者22例，最高l3.4 mmol/L；低钠血症11例，最低112 mmol/L；肌酐、尿素氮轻度升高4例；心电图示心动过缓9例，肢体导联低电压6例，ST-T改变7例，超声心动图示心包积渡6倒，其中2例大量心包积液。

2.3 误诊情况

总误诊率为33.87%，其中心脏疾病的误诊率最高，神经、精神疾病与消化系统疾病方面误诊率较低。见表2。

表2 误诊结果[n=62，n（%）]

3 讨论

通过对62例甲减患者的临床症状及实验室各项指标检查结果分析，该文将误诊情况总结为以下五个方面：心肌炎、冠心病、心包积液；血液病、贫血；慢性肾炎；神经、精神疾病；消化系统疾病。各个疾病类型的误诊率分别为12.90%，8.06%，6.45%，3.23%，3.23%。分述其误诊原因及对策。（1）误诊为心脏方面疾病的6例患者主要表现为：以心血管异常为主，甲减症状表现不典型。其机理可能为：①作为内分泌疾病，当某一指标改变，其余指标均有不同程度的正负反馈出现，如血脂代谢紊乱，常出现的有高脂血症；②甲减患者心肌中粘蛋白沉积，心肌粘液水肿，可有心脏假性肥大。对比他文献，总结得出，也有可能甲减出现多发性浆膜腔积液，形成心包积液或者由于甲状腺素缺乏，心肌内Na+-K+-ATP酶水平降低，能改变心肌中肌球蛋白数量和类型，影响心肌心缩力，使其降低[8-10]。（2）对误诊血液病、贫血的4例患者中：甲减时骨髓造血功能受到抑制；胃酸分泌减少，铁及维生素B12吸收差，产生巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血及营养不良性贫血。甲减时厌食、畏寒、表情淡漠、虚肿为严重贫血所掩盖，造成长期误诊。（3）误诊为慢性肾炎的原因为，患者甲状腺素不足，吸水性粘多糖渗出造成粘液性水肿。长期甲状腺素低可使肾小球基底膜增厚，肾小球滤过率减低，引起少量蛋白尿或肾功能异常。（4）误诊神经、精神疾病的原因：甲减时中枢神经系统血流缓慢，脑细胞代谢低下，加之高脂血症脑血管粥样硬化供血不足久之可出现大脑细胞退行性变，中枢神经系统发生功能障碍。（5）误诊为消化系统疾病原因：甲状腺素减少，出现肝大、肝功能异常。对后面两种误诊，前者病人表现智力减退、健忘、淡漠和反应迟钝等精神症状。有部分文献提到，长期得不到治疗者，20%有癫癎发作及脑电图异常，但该研究并未发现脑电图对比明显异常者，可能因为样本量过少，或者个体差异。后者有推测，消化功能减退导致的一系列消化问题，可能是因为胃酸分泌不足导致，而另有文献在误诊中发现有便秘症状，推测主要因为肠道平滑肌损害、肠蠕动减慢所致[9-11]。该研究两例消化功能问题主要是表现为腹胀、腹痛、便秘。由于心脏疾病误诊率最高，本文总结，对不明原因大心脏，而无明显心衰或伴心率缓慢者；无心包堵塞症状及发热的心包积液；不明原因的梗阻性心肌病；对常规治疗反应不佳的冠心病、心肌病、结核性心包炎等表现者，注意心脏疾病误诊。对这种内分泌系统的疾病，常有“蝴蝶效应”，因此产生各种复杂的表现症状，但实际上又与某些特殊疾病有一定区别。综上所述，对甲减诊断一定要全面分析，应提高警惕，追根溯源，深入认识甲减各种不典型表现，并配合必要的检查，进行全面的综合分析，降低误诊率。

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（收稿日期：2015-10-17）