【摘 要】本文报告了一例因妊娠合并子宫肌瘤导致子宫轻度扭转的临床病例，分析了容易被误诊为卵巢肿瘤蒂扭转的原因。【关键词】妊娠；子宫肌瘤；子宫扭转
子宫肌瘤（Hysteromyoma）是最多见的女性生殖器良性肿瘤。而现如今，妊娠期妇女发生子宫肌瘤的现象也屡见不鲜，临床上对子宫肌瘤与妊娠之间的不良影响的认识也亟需提高，否则十分容易导致误诊，因而耽误患者的病情，甚至引发生命危险，给患者及其家庭带来深重的伤害。现将我们收治的一例因妊娠合并子宫肌瘤导致子宫轻度扭转报告如下。
1 临床病例
患者，女，38岁，因“停经11+6周，阵发性下腹隐痛20余天加重伴少量阴道流血2天”于2014年9月3日急诊入我院妇产科。患者平日月经规律，量多时每天消耗6～7片卫生巾，均浸满，经期7天左右。末次月经时间是2014年6月10日。停经40多天之后出现如恶心、晨起呕吐、轻度厌油腻等早孕反应征象，近期加重。院外行彩色多普勒超声提示：早孕12周，右侧卵巢实性包块，结合临床。20余天前自觉下腹部隐痛，两天前突感右下腹部绞痛，呈阵发性，取右侧卧位后稍减轻，无明显腹胀，伴少量阴道流血。既往健康，否认盆腔炎症及肿瘤史。无药物过敏史。孕2产1，足月顺产一子，10岁，健康。12年前流产1次，均无异常记载。避孕套避孕约10年。
入院查体：T 37.6℃，P 89次/min，R 20次/min，BP 95/60mmHg。神志清，发育正常，营养中等，表情痛苦，未见明显贫血貌，自动体位，扶入病房。全身皮肤黏膜无黄染、无出血点，颈腋部及腹股沟表浅淋巴结未见肿大。五官未见异常，心脏未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清。腹部微隆，未见胃型及肠蠕动波，右下腹腹肌略紧张，并可触及实性包块，大小如成人手拳，有明显压痛，表面光滑，活动度较差。肝脾未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性。肠鸣音正常。脊柱四肢及神经反射均未见异常。
妇科检查：经产型外阴，阴道通畅，阴道可见少量暗红色血性分泌物，子宫后位，大于12周妊娠大小，质中，轮廓规整，表面光滑，压痛明显。于右髂窝处可触及一直径约10cm大小的实性包块，轮廓规整，与周围界限清，压痛明显，活动差。左附件未触及异常。入院后再次行彩色多普勒超声检查显示；后位子宫，宫内见一胎儿，双顶径2.9cm，胎心124次/分。子宫右侧可见一大小为10.5cm×8.6cm均质低回声实性包块，其周边及内部均未见明显彩色血流。结果提示：早孕12周，盆腔实性包块，盆腔少量积液。
实验室检查：RBC 4.25×1012/L，HB 105g/L，WBC 9.6×109/L，血型B型，Rh阳性。尿常规正常，血凝四项：AFTT 31s， PT 12.5s，TT 16.3s，FIB 3g.
入院后拟诊：早孕合并右卵巢肿瘤蒂扭转。入院当日采取硬膜外麻醉行剖腹探查术。术中发现子宫增大至约妊娠16周大小，向右旋转近90度，呈紫红色，宫底右上角处可见一实性肿块整体突出于子宫表面，直径约10cm，位于右髂窝处。故术中修正诊断：子宫浆膜下肌瘤合并妊娠11+6周致子宫轻度扭转。
手术亟不可待，然而术式选择需衡量利弊。保留子宫：由于子宫淤血肿大且有先兆流产征象，不但有很大的术中术后流产风险，还有可能引致子宫大出血、术后合并盆腹腔严重感染和孕晚期子宫破裂。不容期待，后果亦不堪设想。切除妊娠子宫：因盆腔血运丰富，难免术中会出血多，严重出血需输血抢救生命；加上子宫扭转，更有血栓脱落造成重要脏器栓塞等危险。但此术式技术比较成熟，风险预防及补救措施及时可靠。将以上情况立刻向家属及本人交待。考虑到患者已有一子且健康，加之平日月经量较多已造成轻微贫血，商讨后患者及家属同意行子宫次全切除术。术前备新鲜血1000ml。整个手术过程顺利，术中输新鲜血800ml，术后加强抗炎及对症治疗，术后7天拆线，术口甲级愈合。术后8天痊愈出院。包块病理检验报告提示：子宫平滑肌瘤。
2 讨论
子宫肌瘤合并妊娠已逐渐成为越来越多的生育期妇女面临的问题。肿瘤对妊娠及分娩的影响与肿瘤的类型、大小以及位置有关。黏膜下肌瘤可导致患者出现早期流产，月经过多或阻碍受精卵着床等[1]；肌壁间肌瘤过大可造成宫腔变形或子宫内膜供血不足引发流产。浆膜下肌瘤一般不影响受孕，流产发生率也很低。但较大的浆膜下肌瘤确实可以导致子宫的重心偏移，发生扭转[2]。生长位置较低的肌瘤和宫颈肌瘤会严重影响妊娠后期及分娩期胎先露下降，使胎位异常，胎盘低置或前置，产道梗阻等。妊娠期子宫肌瘤易发生红肝样变。妊娠合并卵巢肿瘤较常见，若无并发症一般无明显症状[3]。早期妊娠时妇科检查可扪及盆腔肿块。中期妊娠后不易发现，需要依靠病史及超声诊断。妊娠时因盆腔血运丰富，组织充血，可使肿瘤迅速增大。肿瘤蒂扭转时就会突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐。双合诊检查可扪及压痛的肿块。肿瘤不全扭转时可自然复位，腹痛可随之消失。因此分析误诊原因：该患者早孕后右下腹疼痛明显，恶心呕吐加重，并有局限性腹肌紧张。妇科检查显示子宫大于妊娠月份，右下腹可触及实性包块且有明显压痛。两次彩超检查都指示出子宫右侧包块，且又排除了子宫肌瘤红色变性的可能性。很难想到是因为随着妊娠继续，子宫浆膜下肌瘤迅速增大，使子宫重心偏移而造成子宫轻度扭转。因而极易误诊为妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转。
参考文献
[1]成艳，尹香花.宫腔镜子宫黏膜下肌瘤切除术80例报告[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（4）：251-253.
[2]朱兰.如何选择子宫肌瘤剔除术[J].求医问药，2010，10：27-28.
[3]李晶.妊娠合并卵巢肿瘤诊疗进展[J].国际妇产科学杂志，2010，37（6）：397-400.
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