【摘要】 目的：探讨单切口治疗小儿双侧腹股沟斜疝的可行性。方法：回顾性分析2006年2月-2013年2月笔者所在医院行单切口治疗小儿腹股沟斜疝148例患儿的临床资料。结果：148例均在耻骨联合上沿腹纹切开皮肤1～1.5 cm，完成双侧腹股沟斜疝高位结扎，平均手术时间（21.2±6.3）min，平均出血量（3.8±1.1）ml，术后阴囊血肿1例，肿胀46例，6个月后切口不明显，无复发。结论：耻骨联合上单切口治疗小儿双侧腹股沟斜疝不但将两个切口变为一个切口，而且手术损伤更小，术后几乎无瘢痕，具有微创美观效果，手术方法简单，易于掌握，不用特殊设备，易于临床推广应用。
【关键词】 腹股沟斜疝； 小儿外科； 手术； 单切口
中图分类号 R726.5 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）7-0063-03
小儿腹股沟斜疝均为先天性，腹股沟区鞘状突闭锁不全或未闭锁，腹内压升高，腹腔内容物突出而成。手术治疗小儿腹股沟斜疝单纯高位结扎即可。在单侧腹纹切口治疗小儿腹股沟斜疝的基础上探索在耻骨联合上沿腹纹走向切口长1～1.5 cm治疗小儿双侧腹股沟斜疝，取得了一定成效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院收治的148例小儿腹股沟斜疝患儿，男141例，女7例，年龄10个月～5岁，平均（3.0±0.3）岁。均为出生后被父母发现双侧腹股沟区包块，多数有不同程度嵌顿史。平诊入院109例，单侧嵌顿急诊入院39例。
1.2 方法
采用静脉复合麻醉，基础麻醉+骶管麻醉或持续性硬膜外麻醉。在耻骨联合上正中线与腹纹交点作一标记，用食指分别确认左右外环处，皮肤表面作标记。于耻骨联合上方中点为中心沿腹纹走向切开皮肤1～1.5 cm，用两把纹氏血管钳交替钝性分离皮下组织直达一侧外环处，用小拉钩将切口向外下牵拉显露一侧外环，在外环口稍下方找到精索，用无齿镊或纹氏血管钳提取精索，向切口外牵拉，如睾丸上移则可确认精索被牵拉，精索提取均不可用力夹闭。然后钝性分开提睾肌及精索外筋膜，在精索前内侧找到灰白色疝囊，切开疝囊确认无误，钳夹边缘，用纹氏钳钝性完整剥离疝囊，在剥离过程中不切断或剪断任何组织，出血点用电凝止血，剥离至近心端时稍向外牵拉疝囊，即可剥离致内环及以上，其标志为见到腹膜外脂。行疝囊高位结扎加“8”字缝，距结扎线0.5 cm切除多余疝囊，再次止血，牵拉阴囊或睾丸，精索即复位；同法行对侧疝囊高位结扎，皮下组织可缝1～2针或不缝合，皮肤內缝或外缝1针，也可不缝合。
2 结果
本组手术时间10～35 min，平均（21.2±6.3）min，术中出血1～5 ml，平均（3.8±1.1） ml，术后住院2～7 d，平均（3.15±1.2） d。术后阴囊血肿1例，阴囊水肿46例，1周内自行消褪，均痊愈出院。随访6个月～2年无复发，无精索粘连、无鞘膜积液等并发症。
3 讨论
小儿腹股沟斜疝是小儿外科的常见病，多发病，其中2岁以内婴幼儿多见，男多于女，右侧多于左侧，双侧腹股沟斜疝约占发病总数的10%～20%。我院双侧腹股沟斜疝占发病总数的11.6%。目前国内外公认的6个月以下婴幼儿可暂不手术，因出生后6个月以内腹膜鞘状突有自闭的可能，半岁后小儿腹股沟疝一旦诊断明确，无明显手术禁忌证既手术治疗[1-2]。而实践证明，小儿腹股沟疝绝大多数是不可自愈的，且有逐渐增大的趋势和嵌顿的危险，因此，如无手术禁忌证均需手术治疗[3]。婴幼儿腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，故小儿腹股沟斜疝仅行高位结扎，不需施行修补术，即可获得满意疗效[4]。双侧腹股沟斜疝通常采用双切口各自处理各侧疝囊，而采用耻骨联合上腹纹小单切口治疗小儿双侧腹股沟斜疝已有文献报道[5-7]，在实践中发现是可行性的。小儿下腹部皮下脂肪及浅筋膜松弛，切口可向周围移动一定距离，外环口相对固定，精索及疝囊至此经过，精索在外环以外游离，牵拉时睾丸可随精索上移，易将精索提出切口，便于手术操作。
耻骨联合上腹纹单切口行双侧疝囊高位结扎，与传统的双侧切口疝囊高位结扎术比较，具有以下优点：将两个切口变为一个切口，且手术切口小，组织损伤轻，无神经损伤，不切开外环及腹股沟管，故保持了腹股沟管的正常解剖结构，避免了传统的解剖腹股沟管可引起的髂腹下神经，髂腹股沟神经，生殖股神经，精索血管、膀胱、输精管等损伤[8-9]。手术入路中无较大血管和血管丛，疝囊剥离中随时电凝止血，故出血少，简化了手术操作程序，节约了手术时间，减少了麻醉药物的用量，减轻了麻醉对患儿带来的副作用；切口与皮纹一致，缝合无张力，愈合后瘢痕小，具有微创、美观效果，手术切口位置较传统切口高，切口小，敷料窄，不易被尿液污染，保持了切口的清洁，切口感染率低，并发症少[10]。
但手术中应注意以下事项：（1）手术切口与外环口显露：耻骨联合上腹纹切口长度一般1～1.5 cm即可，对初学者可达2 cm，则有更好的外环显露，患儿年龄越大，外环与切口距离越远，切口可适当增大，但不超过2.5 cm。切开皮肤后，采用纹氏血管钳交替钝性分开皮下疏松组织至外环，不分开腹外斜肌腱膜，不打开腹股沟管。该处皮下组织内无有名血管、神经，故不损伤神经，亦无明显出血。（2）寻找疝囊：将外环稍下方肉红色的精索提出切口，此时睾丸应有上提感[10]；分开提睾肌及精索外筋膜，在精索前内侧可见灰白色疝囊壁，钝性分开或切开，钳夹疝囊边缘，疝囊易提起，且无张力。（3）疝囊处理：在疝囊处理上大多数采用的是横断疝囊，远端旷置，近端游离至高位，缝扎加结扎[10-13]。本组疝囊完整剥离，完整剥离较疝囊横断在疝囊颈部不易断裂，但剥离创面更大，而止血彻底，阴囊血肿水肿发生率低。剥离自钳夹的疝囊边缘开始用纹氏钳钝性剥离，剥离过程中不切断或剪断任何丝状组织，保障了不切断输精管，精索动静脉及精索内的神经组织，剥离创面的出血点采用电凝止血即可。由于小儿腹股沟管短，约1 cm左右，经外环口稍用力牵拉即可剥离到腹膜外脂肪处，可达到高位结扎[14]。本组未切开腹股沟管也完全达到了高位结扎疝囊的目的。（4）止血与睾丸复位：高位结扎疝囊后再次寻找剥离创面的出血点，仍电凝止血，还有困难的出血点可缝扎止血。牵拉阴囊，通过睾丸引带将睾丸牵回阴囊，也可直接牵拉睾丸，使睾丸回位于阴囊最下方，避免造成医源性隐睾[15]。但复位后切口有新鲜血液时则将精索再提出切口，再次止血，防止术后阴囊血肿的发生。（5）疝嵌顿：小儿疝因疝环组织一般比较柔软，嵌顿后很少发生绞窄[4]。本组对嵌顿性疝采取手法复位24 h后再手术，复位后观察未发现有肠穿孔临床表现，在复位过程中首先要小儿安静或镇静，甚至全麻下复位，复位手法要轻柔，确实不能复位者应当立即手术。而行嵌顿疝手术时则不宜采用腹纹小切口。
围手术期处理：原则上患儿体温正常，无咳嗽等呼吸道感染征，术前禁食禁饮6 h，术前主张使用阿托品以减少呼吸道分泌，术后不压沙袋，麻醉清醒后即可少量进食，我们体会一般术后4～6 h可进食。次日即下床活动，饮食恢复则停静脉输液，一般手术当日适量输液即可。该手术本组未用抗菌药物。
小儿双侧腹股沟斜疝需手术治疗，有传统的双腹股沟斜切口，双侧腹纹分别切口，耻骨联合上腹横纹单切口和腹腔镜手术，均以疝囊高位结扎方式达到消除先天性鞘状突的目的。耻骨联合上腹横纹单切口治疗双侧小儿腹股沟斜疝更有优越性，其手术方法简单，不需特殊设备，手术安全可靠，手术时间短，创伤小，恢复快，术后美观，受患者家属欢迎，临床易于推广应用。
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（收稿日期：2013-11-19） （编辑：韩珊珊）
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