妇产科腹部手术切口解剖学特点与切口愈合

【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2013）12-0308-02

做好手术首先要对术部进行选择，结合实际情况，综合考虑以下因素操作简便、充分暴露术野、延长切口的可能性、切口组织张力的大小、切口愈合后的美观性以及既往手术瘢痕的部位[1]。本文拟对妇产科腹部术部的选择原则、切口的类型、解剖学特点及切口愈合过程中的相关问题进行介绍。

1妇产科腹部术部切口及解剖学特点

妇产科腹部手术主要有以下三种切口方式：下腹壁纵切口、下腹壁横切口及下腹壁斜切口。临床上主要采用前面两种手术切口。

1.1下腹壁纵切口及其解剖学特点：妇产科下腹壁切口的各种类型中，以正中方式为大多数临床医生采用。正中切口是在脐下沿腹正中线做的切口，进腹快，对组织损伤较小，出血少，术野暴露较好，在脐部环绕即可根据手术需要延长切口至上腹部； 旁正中切口是在腹正中线旁 2cm 纵行切开，易于延长切口，是妇科恶性肿瘤手术的常用切口[2]。下腹壁正中切口不仅容易掌握，更是对术者的造成的组织损伤减小到最低程度。故本文就以正中切口为基础，绍下腹壁切口的解剖学特点，由腹壁皮肤到肌肉层再到腹腔依次为：①皮肤及皮下组织：1861年，Langer通过对尸体解剖研究，绘制出皮肤的纹理线，即著名的 Langer 线[3]。它是真皮层内的胶原纤维束按张力方向平行排列形成的，在下腹部基本呈水平方向，纵切口垂直切断了 Langer 线，切口愈合时瘢痕较宽。下腹壁皮下脂肪血供来源于腹壁浅血管，对于小出血点可钳夹或电凝止血。下腹原有切口者，应将原切口瘢痕切除，在瘢痕两侧切开皮肤，切口应稍向内倾斜，呈纺锤形，便于缝合切口两端； 或远离切口作平行新切口，如交叉斜切，血供不佳，影响愈合[4]。②腹白线：双侧腹直肌鞘前后层在腹前壁正中相互交织构成腹白线（linea alba），上端起自胸骨剑突，下端附着于耻骨联合。脐以下的白线因两侧腹直肌相互靠拢而变窄，故而脐下正中切口时，因有肌肉加强，血供较充分，很少发生切口疝或切口裂开。且临床实践显示，连续缝合筋膜的切口裂开率并不高于间断缝合法，因连续缝合时张力平均分布在整条连续的缝合线上[5]。③腹直肌鞘前层：腹壁的三层阔肌腱膜包绕腹直肌构成腹直肌鞘，分前、后两层，前层是由腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的前层相互融合而成，可沿腹白线或腹白线一侧将其切开至耻骨联合上缘，如越过耻骨联合或深入耻骨后筋膜，则可能引起术后局部疼痛。腹直肌鞘前层内下方为锥状肌，起自耻骨联合前面，止于腹白线下方，有维持腹白线张力的作用。此肌肉的中间有一缝隙常无血管通过，故从此处很容易切入充分暴露出膀胱前间隙[6]。在缝合腹直肌前鞘时，不能过密，打结松紧适度，否则会影响切缘组织的血运。④、腹直肌：腹直肌位于腹前壁正中线的两侧，起自耻骨联合和耻骨嵴，向上止于剑突和第5～7 肋软骨[7]，全长被横行的腱划分成数个肌腹。腱划与腹直肌鞘前层紧密结合，而未与腹直肌鞘的后层融合，故而腹直肌的后面是完全游离的，手术切开腹直肌鞘前层后可向外侧牵拉腹直肌，以暴露腹直肌鞘后层。需注意的是，腹壁下动脉从腹直肌后方进入肌层，且距腹直肌内侧缘仅2～3cm，因此，向外侧分离腹直肌时不宜过远或过深，以免损伤腹壁下动脉。⑤、腹直肌鞘后层：腹直肌鞘后层由腹内斜肌腱膜后层和腹横肌腱膜组成。在脐下4～5cm 以下，鞘后层的腱膜移至前层，导致鞘后层下部缺失，形成弓状游离下缘，称弓状线（arcuate line），又称半环线[7]。弓状线以下，腹直肌后面直接与腹横筋膜相贴，故脐下正中切口术后的切口疝往往发生在该薄弱部位。⑥、腹膜：切开腹直肌鞘后层即可暴露壁腹膜，而在肥胖患者，则见一层腹膜外脂肪，可用手指或组织剪分离脂肪。需注意腹膜外脂肪的血管为横向或斜向走行的，应与纵行分布的大网膜血管相鉴别，避免损伤。脐下的壁腹膜可见脐尿管闭锁形成的脐正中襞（从膀胱顶到脐） 和脐动脉闭锁形成的脐内侧襞，如影响腹膜切开，可切断结扎。在剪开靠近切口下缘的腹膜时，可向膀胱顶部两侧切开，避免损伤膀胱[8]。而关闭腹膜后，应用无菌生理盐水冲洗切口，以纱布蘸净或吸净，去除血块和坏死脱落的脂肪颗粒等，以防止切口感染影响愈合[9]。

1.2下腹横切口的解剖学特点：下腹横切口适用于大多数妇科良性疾病及剖宫产的手术，其最大优点就是美观，是许多女性患者所关注的。其具有如下的解剖学特点：①研究显示，在下腹部使垂直切口边缘相互靠近所需的力量是水平切口的30 倍[6]，即横切口组织具有的自然张力明显高于纵切口，不易发生切口疝。②横切口基本平行于下腹壁的 Langer 线，切口易于愈合且瘢痕较细，相对美观[10]。③切口位于下腹部，疼痛较轻，对术后行走和呼吸的影响小。④适用于极度肥胖的患者，因耻骨联合上方的腹壁最薄弱，进腹相对简便。⑤横切口极少损伤神经，不会干扰腹部肌肉神经刺激的传导。⑥与正中切口相比，下腹部横切口需要处理更多的腹壁血管，相对费时，且出血多，切口感染率高。⑦术野暴露相对有限，手术操作相对困难[8-9]。下腹横切口包括：Pfannenstiel 切口、Kustner 切口、Cher-ney切口、Maylard切口等，下面以Pfannenstiel为例介绍下腹横切口解剖学特点。Pfannenstiel切口解剖Pfannenstiel 切口又称耻上弧形横切口，由Pfannenstiel 倡导而得名，常用于妇科良性疾病的手术及剖宫产术[11]。该切口受腹直肌收缩影响术野暴露有限，不适用于妇科恶性肿瘤的手术。①切口：通常在耻骨联合上 1～2 横指，即阴阜稍上方，浅弧形切开皮肤及皮下组织，切口长约10～12cm。因腹壁浅动脉起自股动脉，向上行分布于腹前壁下部的皮肤及浅筋膜，腹壁浅静脉与其伴行，故在切开皮下组织时，应注意结扎或电凝腹壁浅血管，避免形成血肿影响愈合。②腹直肌鞘前层：分离皮下组织深面的浅筋膜深层-Scarpa筋膜，即可暴露腹直肌鞘前层，弧形横向切开腹直肌鞘前层，向两侧延长时需注意腹直肌外侧缘的腹壁下血管，应避免损伤与结扎。下腹部横切口越低越容易损伤腹壁下动脉，而弓状线以下的出血可在后腹膜间隙向两侧及下方蔓延，导致腹部和盆腔的巨大血肿[4]。③腹直肌：沿腹白线，将腹直肌从腹直肌鞘前层上锐性分离下来，分离范围上达脐部，下至耻骨弓下缘。④腹膜：在正中钝性分离腹直肌即暴露出腹膜，切开腹膜的方法和正中切口相同。横切口腹膜外脂肪和膀胱前筋膜相延续，故切开腹膜前更需仔细辨认，而以脐尿管为标记，则很容易找到膀胱顶部，提起并切断脐尿管是一种简便的打开腹腔的方法。

2切口愈合

手术切口的愈合，其实是组织损伤后自发的修复过程。主要有以下几个过程：①炎症反应：炎症反应是伤口愈合的第一步，主要通过各种白细胞的趋化作用到达创缘附近，清除创口内的坏死组织及血凝块等。②上皮的形成：在损伤后的12h内，切口边缘的较深层的基底细胞即开始向切口中心迁移，形成单层上皮； 而切开缝合的切口，24h 内上皮再生逐渐形成不透水的封闭层，用于防止细菌入侵及液体丢失。③肉芽组织形成：肉芽组织是切口处血管内皮细胞的分化和移行形成富含新生毛细血管网的组织，其外表呈鲜红色、玻璃样透明的颗粒状[12]。④纤维增生和瘢痕形成：损伤后，成纤维细胞沿着凝血块形成的纤维蛋白素迁移至切口并大量增生，合成韧性胶原纤维。但直到损伤后 4～5d，才能产生足够的胶原纤维，使切口的张力强度增加。

2.1切口愈合分类：根据切口有无感染及切口愈合的方式，切口愈合可分为以下三种类型：Ⅰ期愈合：见于组织缺损少、切口创缘整齐、各层组织对合良好，无感染的切口，如手术切口，此种切口缝合后，炎症反应轻，愈合时间短，形成瘢痕小。Ⅱ期愈合：见于组织缺损较大、创缘不整、污染或伴有感染的切口，这种切口常常予以开放，让其自然闭合。这种切口的愈合过程缓慢，通过切口收缩和肉芽组织形成，逐渐将切口填平，形成的瘢痕较大。Ⅲ期愈合：是指延迟一段时间后切口闭合的技术，常用于术后切口裂开或作为初期没闭合Ⅱ期切口愈合的一种替代，如大的污染或感染切口[13]。

2.2影响切口愈合的因素：损伤组织的修复速度和完善程度，受全生和局部因素的共同影响。全生因素主要有以下三点：①年龄：通常幼龄比老龄人的组织再生过程快而且完全，因而创伤愈合较好。②营养：长期营养不良和蛋白质缺乏可导致机体肉芽组织增生和胶原纤维合成被抑制，创伤愈合过程被迟滞或者完全被抑制。维生素C能够促进脯氨酸生成羟脯氨酸，赖氨酸生成羟基赖氨酸，有助于胶原的合成因而能够促进伤口的愈合。③激素：在创伤愈合过程中激素也发挥着重要的作用。局部因素主要有局部血液循环状况，组织损伤程度，以及局部的活动与局部神经支配。

综上，熟悉腹部手术解剖学特点，选择正确手术切口通路，是妇产科手术基础，故而应根据切口愈合的过程、种类及影响因素结合患者的特殊情况，个体化治疗，达到手术成功和促进切口愈合的目的。

参考文献

[1]Berek JS.Berek & Novak"s Gynecology[M].14th ed.Philadel-phia，America：Lippincott Williams & Wilkins，2007：814

[2]郎景和，张晓东.妇产科临床解剖学[M].山东：山东科学技术出版社，2010：19-25

[3]商晓， 向阳.妇产科腹部手术切口解剖学特点与切口愈合[J].中国实用妇科与产科杂志， 2012， 28（6）：460-462

[4]Rock JA，Jones HW.Te Linde"s Operative Gynecology[M].10thed.Philadelphia， America：Lippincott Williams & Wilkins，2008：226-228，246，248

[5]Hansen JT，Lambert DR.Netter’s Clinical Anatomy[M].Carlstadt，America：MediMedia，2005：198