【摘要】 目的：观察腹腔镜治疗不可触及隐睾型隐睾的诊治效果。方法：选择本院2008年3月-2012年6月收治的186例不可触及隐睾患儿为研究对象，腹腔镜下探查186个睾丸，术前采用盆腔和阴囊腹股沟超声检查，随访2～36个月，确诊睾丸的位置、睾丸的大小、回缩、萎缩情况。结果：经过腹股沟和腹腔镜探查以及术后病理证实，睾丸缺如、残余分别为118、7个；腹股沟型高位隐睾12个；腹腔睾丸49个，21个为低位型，28个为高位型；真两性畸形2例，卵黄退化不全5例，条索状性腺2例。治疗方法为常规腹股沟手术（13个）；腹腔镜下一次性睾丸固定术（9个）；F-S分期睾丸固定术（24个）F-S一期睾丸固定术7个；睾丸切除术治疗大于不良睾丸3个；卵黄退化不全5例始基子宫切除；条索状性腺2例行性腺切除术；真两性畸形2例活检一侧为卵巢，一侧为睾丸；术后随访中患侧睾丸萎缩3个、回缩2个。结论：腹腔镜能对非触及型隐睾进行精准的诊断并同时进行科学合理有效的治疗，对于位于腹腔低位隐睾，采用腹腔镜下一次性固定术治疗效果明显优于常规手术，高位隐睾宜采用F-S分期手术进行治疗。
【关键词】 腹腔镜； 非触及； 隐睾； 睾丸一次性固定术； 疗效
隐睾是小儿泌尿外科十分常见的一种泌尿生殖系统异常疾病，足月新生儿发病率约为3.4%～5.5%，满1岁婴儿隐睾发病率约为0.8%，早产儿发病率高达9.2%～30%，在隐睾患儿中约有20%为非触及型隐睾[1]。但是，目前仍未有治疗非触及型隐睾相应的治疗指南，由此，对于治疗的方法尚存在众多的争议，自腹腔镜用于诊治非触及型隐睾后，诊断性腹腔镜已经被广大的学者和医师认可，视其为一种精确诊断隐睾解剖位置并同时进行治疗的工具，然而，也有一部分学者认为阴囊探查才是临床诊治非触及型隐睾最合理的手术方法[2]。本研究就腹腔镜诊治非触及型隐睾的可行性、安全性、有效性以及疗效进行探讨，为今后治疗非触及型应该提供参考和借鉴。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2008年3月-2012年6月期间儿科收治的186例不可触及隐睾患儿为研究对象，年龄1～15岁，平均（4.6±1.3）岁，均进行腹腔镜下探查，共探查186个睾丸，其中双侧11例（双侧均未触及6例，一侧未触及、对侧位于腹股沟5例），单侧175例，本组患儿在术前均进行超声对双侧阴囊、骨盆、腹股沟进行检查，同时对睾丸大小进行准确测量。
1.2 手术方法 患儿均在腹腔镜下探查，根据腹腔镜下探查的具体情况制定合理的治疗方案。对于输精管、精索血管进入内环患儿使用腹腔镜探查腹股沟后行睾丸一次性固定术或者切除发育不良睾丸以及切除末端精索以及结节；输精管、精索、血管在腹腔内呈盲端则不需再次进行手术探查；位于腹腔内的睾丸，根据其具体的位置决定手术方式，睾丸位于内环或者能牵至对侧内环口则经腹股沟切后或者腹腔镜下行睾丸一期固定术，高位隐睾且不能牵至对侧内环口则行F-S分期手术或者一期睾丸固定术，睾丸发育不良则采用睾丸切除术；睾丸外观异常且盆腔有痕迹输卵管或者子宫结构则行性腺活检，如果结果未睾丸组织则按照以上方法进行处理后行痕迹子宫切除术。对于切除的组织立即送检，如果存在曲细精管结构则将其视为睾丸残余，否则定义为睾丸缺如。对于单侧睾丸缺如以及发育不良切除患儿常规进行对侧睾丸固定术进行治疗。
1.3 随访 观察患儿在围手术期并发症发生情况，睾丸固定术患儿术后2个月、6个月、1年随访1次，后2～3年随访1次。随访时间为2～36个月，平均20个月。随访内容为触诊睾丸位置、回缩、萎缩、睾丸大小等。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术探查结果 经过腹股沟和腹腔镜探查以及术后病理证实，睾丸缺如、残余分别为118、7个（5个位于腹股沟、2个位于阴囊）；腹股沟型高位隐睾12个；腹腔睾丸49个，21个为低位型，28个为高位型；真两性畸形2例，卵黄退化不全5例，条索状性腺2例。治疗方法为常规腹股沟手术（13个）；腹腔镜下一次性睾丸固定术（9个）；F-S分期睾丸固定术（24个）F-S一期睾丸固定术7个；睾丸切除术治疗发育不良睾丸3个；卵黄退化不全5例始基子宫切除；条索状性腺2例行性腺切除术；真两性畸形2例活检一侧为卵巢，一侧为睾丸；本组患儿均未见肾下极水平睾丸。
2.2 随访结果 术后随访中患侧睾丸萎缩3个（其中常规腹股沟切口睾丸一次固定术治疗位于内环水平1个、F-S分期固定术1个、F-S一期睾丸固定术1个）；睾丸回缩2个，均是常规腹股沟切口睾丸一次固定术治疗位于内环水平2个睾丸。经常规腹股沟切口睾丸固定术手术治愈率为76.92%（10/13），腹腔镜下睾丸一次固定术治愈率为100%（9/9）；F-S分期睾丸固定术治愈率为95.83%（23/24）；F-S一期睾丸固定术治愈率为85.71%（6/7）。
3 讨论
隐睾可分为先天性、后天性、再发性隐睾，Park KH等研究表明，在保护患儿生育能力的前提下最佳的治疗年龄为1岁左右，非触及型隐睾可能存在于腹股沟管、内环口、腹腔、或者缺如[3]。自Cortesi于1976年首次成功完成腹腔镜下诊断腹腔内隐睾，随后国内外均有相关的报道，目前，临床影像学检查如彩超、CT等据具有一定的局限性，不能对精索血管进行直观的判断，同时由于睾丸的密度和淋巴结以及其他软组织十分相近，临床常规检查极难准确的诊断应该，尤其是对腹腔内隐睾伴睾丸发育不良更为突出，因此临床上对于未触及型隐睾采用腹腔镜诊治已经基本达成共识，被广大医师和学者认可，且在临床上日益广泛的应用[4]。
腹腔镜经过长期的临床时间已经证实其可行性，同时腹腔镜手术在直视下能对内环口出输精管、精索血管、睾丸、腹腔内睾丸进行清晰仔细的观察，和传统经腹股沟切口手术相比较，微创，患者所承受的痛苦小[5]。睾丸缺如患儿在腹腔镜手术过程中一旦发现缺如则结束手术，是该手术最大的受益者。腹腔镜手术能将输精管、精索血管游离到更高的位置，极大程度减少了精索的张力，有效地增加了F-S一期固定术的成功率[6]。本研究结果显示，经常规腹股沟切口睾丸固定术手术治愈率为76.92%，腹腔镜下睾丸一次固定术治愈率为100%；F-S分期睾丸固定术治愈率为95.83%；F-S一期睾丸固定术治愈率为85.71%（6/7）。
腹腔镜不仅能明确腹股沟非触及型睾丸的位置，还能指导医师制定进一步治疗的最佳方案，尤其是对于合并有其他畸形则一并处理[7]。本组患儿中真两性畸形2例，卵黄退化不全5例，条索状性腺2例，并制动了相应的治疗方案即卵黄退化不全5例始基子宫切除；条索状性腺2例行性腺切除术；真两性畸形2例活检一侧为卵巢，一侧为睾丸。也有学者认为对于大多数腹腔型应该不必要进行腹腔镜下探查，经过腹股沟探查同样能获取所需的信息[8]。Callewaert等提出对于隐睾患儿不管是触及型还是非触及型均首选阴囊切口探查，其具有手术时间段、疼痛轻且美观的优势，但是对于腹股沟阴性然差结果还需进一步行腹腔镜下探查[9]。El Gohary报道1例睾丸和附睾完全分离的患儿，输精管经过闭合内环进入腹股沟，睾丸位于腹腔环周围，如果不进一步行腹腔镜下探查则会遗漏腹腔型睾丸[10]。随着腹腔镜技术在临床中的广泛应用，其技术不断进步完善，近年来，单一切口腹腔镜技术造成的创伤更小，由此，主张对于非触及型隐睾首选腹腔镜探查，在一次探查中解决腹股沟非触及睾丸的诊断的治疗问题，有效地避免进行再次手术[11]。
手术治疗隐睾最终的目的是游离固定睾丸至阴囊内，不会发生萎缩和回缩。手术治愈率即成功率受到众多因素的影响，诸如术前睾丸的位置、大小、患儿的年龄等。患儿手术时年龄越大，睾丸发生病变以及生精信息报缺失程度越严重，到3岁时可高达93%。众多研究报道显示，在1岁左右进行手术治疗预后情况良好，Ashley等提出在新生儿出生后6个月睾丸如未下降则应立即进行手术。腹腔镜不经可以对睾丸的有无以及位置进行探查，还能游离或者离断精索进行睾丸固定术，主要的方式有经腹股沟切口、腹腔镜下睾丸固定术、F-S分期或者一期手术等方式，但是目前对于治疗高位腹腔内隐睾的手术方式的选择仍存在一定的争议[12]。本组研究结果显示对于高位隐睾患儿宜选择F-S分期手术，低位腹腔内隐睾患儿则宜采用腹腔镜下一次性睾丸固定术。
综上所述，对于非触及型隐睾行腹腔镜下探查是一种安全、有效、准确的诊断方式，且同时能进行相应的治疗。对于低位隐睾采用腹腔镜下一次性固定术明显优于常规手术，高位隐睾宜采用F-S分期手术进行治疗。但是本研究仍存在一定的不足，优于腹腔型隐睾病例相对有限且缺乏长期的随访结果，尤其是对于采用F-S高位固定术治疗的患儿应进行长期的随访，观察其睾丸生精功能。由此，还需要对高位腹腔型隐睾进行大样本对照研究以及随访，确定治疗的最佳方式。
参考文献
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（本文编辑：欧丽）
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