在现代临床中，胰头癌是较为常见的一种恶性程度最高的肿瘤，是一种比较难以治疗的消化道恶性肿瘤。胰腺癌起病隐匿，不易发现，手术切除率低，约20%，常合并胆管十二指肠梗阻和顽固性疼痛等症状[1]。现在临床中较为有效的治疗胰头癌的方法是根治性手术[2]。近年来其发病率增加的趋势较以往明显，在我国各地该病死亡率为2.62/10万，在所有的恶性肿瘤，占死因第10位[3]。西方国家统计每年大约有超过3万人死于胰腺癌，胰腺癌死亡率居恶性肿瘤死因第4位[4]。胰腺癌中主要为胰头癌，占胰腺癌的70%～80%。目前对胰头癌的治疗仍以手术切除为主， 手术切除是唯有望根治胰腺癌治疗方式。胰腺癌分为：可切除；有可能切除；或不可能切除（如发生远处转移或局部晚期表现）。手术方法在临床上常用的有五种：胰十二指肠切除术（PD）、保留幽门胰十二指肠切除术（PPPD）、全胰切除术（TP）、扩大性胰十二指肠切除术（EPD）、区域性胰腺切除术（RP）[5]。本文就几种胰头癌手术方式结合国内外文献综述如下。
1 胰头癌诊断及临床分期
国际抗癌联盟（UICC）按病变部位将胰腺癌划分为：胰头癌、胰体癌、胰尾癌和全腺癌。生长在胰腺头部（包括钩突部）的癌肿为胰头癌，在胰体和胰尾部生长的的癌瘤称分别称为胰体和胰尾癌。①胰头癌：从胰腺的局部解剖看，头部包括乳头和胆管下端，详细分可区别胰头癌、壶腹部癌、乳头癌和胆管下端癌。据统计，发生于胰头者占所有胰腺癌患者总数的65%～70%，病灶大小为4.2～5.7cm。肿瘤增大压迫胆总管可引起一系列临床表现，如进行性阻塞性黄疸，胆囊和肝脏肿大等；如病灶浸润周围胆总管及壶腹部并发生糜烂，能够诱发急性或慢性出血症状。因此多数可能会出现进行进黄疸，上腹痛或胀满不适（疼痛多位于上腹部或偏右，可向肩背部放射），体重下降。现在临床上通常根据患者临床表现、影像学检查（如CT等）、内镜下超声（EUS）、肿瘤相关抗原、癌细胞学检查等来确定其临床分期。随着各种内镜技术的飞速发展，现在应用腹腔镜来确诊胰腺癌、确定其分期及其是否有腹膜转移已在临床普及，也由此避免了开腹的麻烦[6]。现在采用较多的肿瘤分期大多都是以TNM分期为基础。国际癌症联合研究组确定了癌TNM分期（AJCC，2010）T即代表原发肿瘤：Tx：无法对原发肿瘤进行评估；T0：没有充分的证据能证明该原发肿瘤；Tis： 即为原位癌；T1：肿瘤尚局限在胰腺内，其最大的直径≤2cm ；T2：局限在胰腺内的肿瘤其直径>2cm。T3：肿瘤向周围侵犯，已经侵犯到胰腺外，但肠系膜上动脉或腹腔干尚未累及；T4：肿瘤已经累及肠系膜上动脉或腹腔干（原发肿瘤缺乏切除条件）。N即表示区域内的淋巴结；Nx无法对该区域内的淋巴结进行评估；No尚未发现区域淋巴结有转移；N1已经有证据能证实区域淋巴结发生转移。M即表示远处转移：M0并未有证据证明已经有远处转移；M1已经有证据证实有远处转移。分期分组：0期： Tis N0 M0；ⅠA期：T1 N0 M0；ⅠB期：T2 N0 M0；ⅡA期：T3 N0 MO；ⅡB期：T1 N1 MO T2 N1 MO T3 N1 MO；Ⅲ期：T4 任何N M0；Ⅳ期：任何T 任何N M1。
2 手术方式
2.1即whipple术 该术即为（PD）经典的胰十二指肠切除术。这种手术方法主要用于切除胰头部的肿瘤，但如果有远处转移或者周围淋巴结的侵犯不能用该方法手术； 并且不能侵犯邻近的血管（包括肝动脉、门静脉等）。有学者[7]行128例胰十二指肠切除术，此术式用于第一、二期胰头癌的技术比较成熟，手术死亡率已降到2%， 5年存活率可达20%以上。胰十二指肠切除术后主要并发症有感染、胆漏、胰漏出血等，总的发生率约在20%～25%。whipple术这种手术方式从诞生至今已经得到广泛认可，随着现代各项研究逐步加深，手术操作者对于胰腺的认识逐渐成熟，对于胰十二指肠切除术的了解更加深入。根据国内外的各种资料统计显示，该手术的死亡率已经从20世纪60～70年代的 20%～40%降至20世纪90年代5%以下。引起的各种预后问题降至25%左右，术后各种致命危险的发生率也更是降低许多。术后生存率（5年）已经超过20 %。这也使得whipple手术再次确立其胰腺癌治疗的较高的地位。然而该手术引起的并发症依然频繁发生，死亡率依然相对较高，原因为：①胰十二指肠切除术需要有较大的切除范围，由此许多重要的器官和组织被涉及，手术步骤较为复杂，需要重新建立多个消化道的吻合口，在技术层次上将较为麻烦；②由于胰头癌跟梗阻性黄疸的发生联系密切，这也使得机体内的各种脏器由此损伤，包括肾脏、胃粘膜、肝脏的损害和免疫系统功能的损伤[8]。因此，减少该手术死亡患者的数量的关键是怎样降低并发症的发生以及预防并发症。
2.2 TP 即为全胰切除 该手术手术切除的范围很大包括从部分胃开始，经过十二指肠，切除全部胰腺，以及胆囊和胆总管下端，大网膜、小网膜、腹膜后软组织、空肠上端约15cm、区域淋巴结、脾脏，和部分大血管（由于已经发生了骨骼化）；然后直接吻合空肠与胃，连接胆道，进行消化道的重建。此方式因无需做胰肠吻合故可避免发生胰漏的危险，而且切除胰内的病灶非常完全。有以下几点依据对于全胰腺的切除是支持的：①胰腺癌经常发生多病灶，据不完全统计，胰腺癌多灶性占16%～37%，胰管上皮的非典型增生在胰腺癌的病理组织分型中占41%，癌细胞可引起胰腺内沿胰管漂浮转移；②该手术能够清除很多重要的淋巴结，一般情况下能够消除 48 个左右的淋巴结；③由于该手术对胰腺施行全面切除，并不遗留胰腺残端，所以能够明显降低由于残端引起的并发症等；④如果说由于全胰腺切除引起糖尿病这种说法是不合理的，不低于30%的患者在胰腺癌确诊之前就已经表现为糖尿病，另有40%～50%的患者出现糖耐量不再正常范围， 脂肪性腹泻和胰岛素依赖型糖尿病在Whipple术后尚存活的患者中经常发现，研究发现，这与胰管闭塞有一定关系；⑤全胰切除和传统的Whipple手术后生存率差异无显著性[9]。
2.3保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD） 1978年，Traverso与Longmire提出了保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）。该手术方式得到了广泛的应用及重视，成为了临床胰头癌手术切除的一种最为常用的方法[10]。与经典的胰十二指肠切除术方式不同的是，保留幽门的胰十二指肠切除术保留了从胃到十二指肠（球部）的全部，手术从幽门下方约2.5～4cm处对十二指肠进行切断，从空肠起始部分对肠管进行切断，因此该方法对胰腺病变的切除相类似于经典的PD法。PPPD保留胃的解剖结构，从而保留胃作为贮存和消化器官的生理功能，明显降低了胃切除引起的并发症，在改善患者营养状况、生活质量等方面具有优势。但是该术式存在淋巴清扫不充分的缺点。因此，如果有以下适应症即可行PPPD术：在手术过程中幽门上下并未发现有转移的淋巴结；肿瘤与幽门的距离≥5cm；无由于邻近器官癌症而导致浸润的十二指肠残端；外伤（胰腺头部和十二指肠损伤）、胆管和胰管合流异常、慢性胰腺炎或者对胰头癌既不能做根治切除又无法做姑息性旁路手术的，如果胰头肿瘤较大或者已经发现有幽门附近的淋巴结转移者，不能够进行PPPD手术。胰十二指肠切除术（保留幽门）术后据统计有10%～20%患者会发生胃潴留，发生原因可能为胃右动脉结扎破坏了幽门血供及迷走神经鸦爪神经分支的功能完整性。该手术方式具有其独有的优点，如能够切除较小的范围，而且对于消化道内的激素能够维持在生理状态，这也使得吻合口溃疡的发生率大大降低。但是，有国外的学者发现保留幽门的胰十二指肠切除术术后生存时间较短。
2.4扩大的胰十二指肠切除术（EPD） 陈汝福等[5]提出以下几点作为该术式的理论基础：①胰腺癌的特性及胰腺的解剖特点使肿瘤容易发生浸润，直径0.3～1.2cm的肿瘤多能发生胰外组织的浸润；②胰腺癌早期，淋巴结转是最主要的转移途径，常规手术切除胰腺，其淋巴结转移率可高达75%以上；③绝大多数的胰腺癌往往伴有胰腺内的神经侵润，伴有胰外神经受侵的病例也可达到69%。淋巴结及神经受侵是影响胰腺癌患者预后和术后存活的重要影响因素。基于上述理论，扩大手术切除范围显然更有利于达到根治的效果，其手术切除范围较大，从目前的认识中，主要包括以下的部分：①所有的胰腺组织，包括周围的淋巴结等；②肝总管以下各种组织，清扫淋巴结；③胰腺附近的血管组织（腹腔动脉周围软组织、肠系膜上动脉，肝总动脉）尤其要注意该处的淋巴结组织；④胃远端1/2，十二指肠，胰腺周围淋巴结和软组织；⑤部分腹膜后组织。该手术方式重点强调切缘阴性，追求达到无淋巴结阳性、无后腹膜浸润和显微镜下未见阳性组织的根治性切除目标。Evans等[11]对日本、意大利和美国多国家、多中心、随机对照、前瞻性研究提示，扩大淋巴结清扫术手术时间较标准术式延长30min～2h左右，但术后死亡率并无明显区别，也未能明显延长患者存活时间，术后引起严重腹泻和胃排空延迟等并发症发生率高，给患者的生活治疗带来影响。
2.5区域性胰腺切除术（RP） 王单松等[12]等人研究表明，胰头癌收解剖因素影响极易侵犯门静脉，导致既往手术方式无法切除胰头癌。1973年，Fortner第一次调查whipple术治疗胰头癌以及用该手术治疗后再发的患者，采用了联合血管切除的区域性胰腺切除术，从而是胰腺癌的切除率得到极大的提高。Fortner术式方式又分为Ⅰ型和Ⅱ型，区别为：Ⅰ型联合肠系膜上-门静脉切除；Ⅱ型术式在Ⅰ型的基础之上切除附加动脉，如：腹腔动脉或肠系膜上动脉包括其分支。对于肿瘤侵犯门静脉或肠系膜上静脉范围在2cm以内或累及范围小于血管周径1/3，且无手术禁忌证，估计切缘阴性，为该手术的适应症。但对于以下情况下患者的生存率也并无改善：①影像学检查显示肿瘤包裹血管，血管已经闭塞，受累长度超出2cm，血管内膜受侵者；②累及胰周动脉者；③严重的肿瘤局部侵犯，估计切缘阳性者。目前学者们普遍认可的观点是，FornerⅠ型和Ⅱ型手术对于进展期的胰腺癌提高其切除率有良好的作用，并且能够提高短中期生存率，远期效果不确切，但国内外有关于这种手术方式的报道[13]较少。研究表明门静脉-肠系膜上静脉受累主要由于该肿瘤特殊的解剖位置相关，并不能以此作为指标来判断预后问题，所以肿瘤已经侵犯PV-SMV，但是依然能够进行手术的患者，联合PV-SMV根治切除将对患者预后产生更好的疗效[14]。
2.6姑息性手术 对无法行根治性手术的胰头癌患者，选择姑息性手术，手术以解除胆道梗阻、胃排空障碍以减轻患者痛苦。尚培中等[14]手术方式选择首先考虑简单、安全、效果好的原则 ，各手术方式特点：①胆十二指肠吻合术：术后易发生逆行感染可能性大，十二指肠机械性梗阻、复发黄疸等均可出现，应避免采用；②Roux-Y式胆肠内引流术：为该病优选术式，只要患者全身条件允许，无禁忌，则应优先采用。吻合口宜大，选择靠近肝门、离病灶较远的部位，以延缓再次梗阻。进行胆囊空肠吻合不仅要保证胆囊管通畅，还要注意它的开口位置，胆囊管低位汇入胆总管下段者不适合采用；③胃空肠吻合术：如果肿瘤侵犯或外压导致十二指肠梗阻，而未出现肝、肺等器官的转移，可采用此种术式。对癌灶已明确转移的患者，不主张附加胃空肠吻合术。如果肿瘤侵犯神经丛导致胃十二指肠功能障碍，可应用促胃肠动力药物，保证肠内营养的供给。若后期出现十二指肠梗阻，内镜放置支架效果尚可；④腹腔镜手术：在生存率方面，腹腔镜手术与开腹手术无明显差异，但具有切口长度明显短，镇痛药用量少、胃肠功能恢复时间短等优势；⑤ PTCD：有超声和透视引导两种方式，各有优缺点，有条件者可以两者结合，能提高成功率，是手术更加顺利；⑥经内镜胆道支架植入：术后出现胆管堵塞或炎症者，可改行PTCD外引流。
2.7腹腔镜技术 在胰腺外科中应用腹腔镜技术，最早可在20世纪60年代发现。最近这几年中，胰腺外科手术应用腹腔镜得到了广泛的发展，其中包括腹腔镜下胰十二指肠切除术Whipple等，到目前为止，通过腹腔镜进行胰腺切除，难度高，更具有代表性。Palanivelu等国外学者于2007年报道了35例[15]通过腹腔镜进行的胰十二指肠切除病例，该病例中患者都通过腹腔镜完成了十二指肠的切除，而且完成了消化道的重建，从该组患者我们得知，有25例患者采用的是胰肠吻合，有10例是采用的胰胃吻合。该组平均手术需要的平均手术时间基本在6.6h左右，平均出血量295ml，需要住院的时间平均在9.4d左右，以下是该术后并发症的发生情况：有3例发生了胃排空功能的障碍，2例胆瘘患者，腹腔内出血、腹腔发生脓肿、呼吸窘迫综合征和胰瘘患者各1例。 2007年，卢榜裕为首的实验小组[16]报道过一下经验，该试验有13例，都是通过腹腔镜做的手术，这13例中，有三例完成胃肠吻合是通过切割吻合器（腹腔镜下）完成，剩下的10例患者采用的是小切口（经上腹，长约3～5 cm）行胃肠吻合，通过体外完成。比较之下可以得出，腹腔镜有无法替代的优势：例如能将局部视野放大，充分暴露手术视野，镜下分离相关的血管和淋巴结效果理想，便于探查邻近组织被肿瘤侵犯的情况，达到根治效果是由于能够对相关淋巴结及结缔组织进行全面清扫。但是我们必须发现，通过腹腔镜行胰腺切除难度大，对于器械要求以及操作者的技术要求非常高，这也就要求我们必须充分改善通过腹腔镜进行的胰腺切除术的方法[17]。我们有足够的理由相信，随着我们的认识不断加深，器械制造技术的完备以及我们术者的认识逐步深化，腹腔镜技术在胰十二指肠切除术中会有长远的发展。
处于起步阶段的机器人辅助下的胰腺手术虽然刚刚开始发展，但已显示出其独特的临床优势，并有可能取代开腹手术和腹腔镜手术成为胰腺癌首选手术方式。但机器人胰腺手术的远期效果仍缺乏足够多的临场报道，与开腹手术、腹腔镜手术疗效的比较，还有待于进一步的研究探索。随着经验的增加，机器人辅助手术很可能成为胰腺癌切除术的首选方法。
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编辑/哈涛
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