卫生院医院医保工作自查自纠整改报告

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　卫生院 医院医保工作自查自纠整改报告

　 本年度的医保工作在地区医保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道，我院严格按照《医疗保险定点机构服务协议书》的要求，健全和完善了医保运行机制，使我院医保工作健康、稳定发展，在医疗卫生改革不断深化和医疗市场竞争十分激烈的形式下，我院本着“以患者为中心”的服务理念，完成了 2020 年参保人员的医疗服务工作，为使医保工作能更进一步，我们全院职工同心协力，对医保工作进行了全面自检自查，现将结果总结汇报如下：

　一、医疗保险基础管理：

　1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。

　2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。

　3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种

　医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。

　4、医保管理小组人员积极配合县医保医院对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

　二、医疗保险业务管理：

　1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

　2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。

　3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。

　4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

　5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

　三、医疗保险费用控制：

　1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

　2、本年度门诊人均费用略高于医保病人药品比例控制的范畴。

　3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在20%以内。

　4、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。

　四、医疗保险服务管理：

　1、本院设有就医流程图，设施完整，方便参保人员就医。

　2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。

　3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。

　4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。

　5、对就诊人员要求处方外配药的，医生开出外配处方，加盖外配章后由病人自主选择购药。

　6、严格掌握医保病人的入、出院标准，医保办抽查 10例门诊就诊人员，10 例均符合填写门诊就诊记录的要求。

　7、经药品监督部门检查无药品质量问题。

　五、医疗保险信息管理：

　1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，今年医院在人、财、物等方面给予了较大的投入。

　2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。

　3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。

　4、本院信息系统医保数据安全完整。

　5、与医保医院联网的前置机定时实施查毒杀毒。

　六、医疗保险政策宣传：

　本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。

　2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、责任医生下乡宣传，印发就医手册、发放宣传资料等。

　由于医保管理是一项难度大、工作要求细致、政策性强的工作，这就要求我们们医保管理人员和全体医务人员在提高自身业务素质的同时，加强责任心，并与医保医院保持联系，经常沟通，使我院的医疗工作做得更好。