某县创新医保基金监管方式工作实施方案

　某县创新医保基金监管方式工作实施方案

　 一、总体要求

　 （一）指导思想。坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，认真贯彻落实视察 xx 重要讲话和指示精神，牢固树立以人民为中心的发展思想，围绕“讲政治、守底线、强基础、惠民生”总体工作思路，自觉提高政治站位，采取有效措施建立长效机制，确保医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。

　 （二）基本原则。坚持政府主导，上下联动。按照政府抓总、部门齐抓共管的要求，加强统筹协调，部门联动，综合施策，齐抓共管。坚持多方参与，合力攻坚。在充分发挥医保部门主体监管作用的基础上，建立医保、公安、法院、检察、卫生健康、审计、市场监管等部门协调联动工作机制，积极配合，齐心协力抓好医保基金监管工作。坚持公平公开，有效互补。通过公开竞争择优的方式，多形式多渠道引入医疗质量评估机构、信息技术机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与基金监管工作，通过政府购买第三方服务的方式，实现基金监管的专业化。坚持考核评估，注重实效。通过聘请社会监督员等方式，大力倡导全社会参与医保基金监管的积极性和主动性，共同守护好人民群众的“救命钱”。

　 （三）目标任务。利用 x 年左右时间，通过探索建立第三方参与医保基金监管、部门联动、社会参与等综合监管机制，加强对医药费用报销审核、病历核查、两定医药机构评估考核、医保医师监管和意

　外伤害案件调查等方面，创新监管机制、监管方式和监管手段，构建医保基金“不能骗”“不敢骗”“不想骗”约束惩戒机制，建设一支高素质、专业化基金监管队伍，提升医疗保障服务和监管水平，促进医保基金高效安全运行。

　 二、工作机制

　 （一）严格执行医保基金总额控制机制。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则和“总量控制、结构调整、按月拨付、按月监测、超支不补”的管理机制，将总额控制指标细化分解到各定点医疗机构，各定点医疗机构按照下达的控制指标，自觉履行好控费主体责任，按计划使用好医保资金，严格控制不合理费用增长，管好用好资金。

　 （二）健全医疗费用 xxx%审核机制。按照不同的医药机构制定个性化定点服务协议，县医保中心依照协议约定，有针对性地对定点医药机构的服务行为开展监管，通过每月日常费用审核、病历抽取、现场检查、夜间查房等多种方式开展稽核检查，查出的问题严格执行按月反馈制度，从源头上加强基金监管力度。对反馈的问题按照协议约定通过警示约谈、限期整改、通报批评、暂缓结算、违规费用拒付等措施加强费用管控，集中整治不合理用药、过度治疗、小病大养、空床住院等违规行为。医疗行为涉及行政处罚的，移交医保行政部门依法处理。

　 （三）着力构建医保基金防控预警机制。医保部门每月要对定点医疗机构基金总额、住院人次、次均费用等重点指标进行监控，定期

　对医保基金运行情况进行分析评估，根据基金支出使用情况分别发出黄色、橙色、红色三个级别预警信息。对费用支出增幅超过均衡进度 x-x%的定点医疗机构进行黄色预警，告知其费用增长情况，要求分析费用增长原因，严格控制不合理费用；对增幅超过 x-xx%的定点医疗机构进行橙色预警，要求上报基金增长分析报告，采取有效措施确保基金增长比例控制在 x%以内；对增幅超过 xx%的定点医疗机构进行红色预警，要求立即整改，并进行现场核查，约谈单位主要负责人，视情况暂缓拨付次月医保基金，促使医疗机构分析原因，遏制不合理费用增长，采取有力措施，确保医保基金安全。

　 （四）建立健全政府购买第三方监管机制。通过政府购买服务方式，引入第三方专业机构进行监管，强化医保监管力量，破解专业技术难题，提升基金监管效能。一是建立第三方申诉复核和评估机制。各定点医疗机构对县医保中心每月费用审核有异议的，可向第三方申诉，医保部门根据第三方复核情况进行费用清算；对疑难复杂病种（例），医保部门认为有必要时提请第三方评审，保证审核工作的公平公正；参与定点医药机构准入和履行服务协议、年终考核等综合性评估，规范评估原则和评估流程，完善协议管理内容；配合医保部门开展反欺诈、控费等专项检查和风险评估，提供案源线索。二是建立互联网+监管机制。通过购买信息技术机构服务，应用药品（材料）进销存监管、医疗服务行为监管、医保政策标准校验、综合评价监管和数据分析等信息技术手段，建立符合本县实际的审核监控规则和监管评价体系，提升监管水平和效能。建立医保医师库，将监管延伸到

　对医务人员医疗服务行为的监管，形成无缝式链条监管机制。三是建立第三方财务审计机制。通过购买会计师事务所服务，采用财务审计和业务检查相结合方式，抽查药品（材料）购销存记录、抽盘药品（材料）、发函询证主要药品（材料）供货数量、开展医生工作量分析、核对医疗成本等，全面了解和掌握医保基金使用情况，提升医保基金的使用效率。四是建立第三方业务托管机制。通过购买商业保险机构服务，委托开展意外伤害案件医疗保险政策宣传与咨询、情况调查、费用审核、结算和支付等业务，强化风险甄别和精细服务，提升保障服务水平。

　 （五）全面构建部门联动监管机制。加强医保、公安、检察、法院、卫生健康、审计、市场监管等部门协作，建立打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度，定期召开联席会议，分析研判医保基金监管形势，统筹开展重大行动和大案要案查处、通报。建立医保“黑名单”机制，充分发挥信用体系的约束作用，建立健全依法联合惩戒和信用评价体系，实现“一处违法，处处受限”，形成医保监管合力。

　 （六）着力推进医药行业自律内控机制。针对医保监管的专业性、复杂性、长期性，充分发挥行业组织的自律作用，分别成立医疗机构、零售药店医保监管专家委员会，对定点医药机构执行医保政策、规范诊疗服务行为、专项控费、基金风险防范等方面进行分析研究并提出有效意见建议，真正实现医保监管由“外行管内行”变 “内行管内行”，由“临时性抽查”变“长期性监管”，切实从源头上防止不规范医疗服务行为的发生，提高医保基金的使用效率。

　（七）探索建立异地协查监管机制。针对异地医疗费用不断攀升且监管难度较大的实际，对有异议或超过 x 万元以上的医疗费用建立异地就医协查审核常态化制度。对异地就医人员，通过电话核查、网络核查、发函核查、实地核查等方式，参保地和就医地医保部门联合对住院情况真伪和诊疗行为的规范性进行核实，严把异地就医医疗费用的报销审核关，有效防止异地就医存在的冒名住院、挂床住院、伪造虚假票据等行为，保障医保基金安全。

　 （八）规范健全行政执法监督机制。实施医保基金监管对象网格化管理，建立健全线上线下一体化的监管方式。全面推行“双随机、一公开”的抽查机制，依法向社会公开监管信息。建立健全行政执法公示、执法全过程记录、执法决定法制审核以及行政自由裁量权基准等制度，完善行政执法和刑事司法衔接程序，联合开展突击检查、专项检查、交叉检查等行动，对存在的医保监管高危风险点实时排查，做到早防早治。

　 （九）鼓励引导社会各界参与监管机制。充分发挥社会舆论和公众的监督作用，鼓励和动员社会各界、人民群众参与医保基金监管。聘请人大代表、政协委员、医药卫生代表、新闻媒体代表、居民代表等为医保基金特邀社会监督员，多方位参与全县定点医药机构不规范医疗服务行为监管，同时加强医保政策宣传，引导群众合理就医，对医保工作提出意见建议，形成社会面共治格局。加大举报违法行为奖励办法的宣传力度，通过网络举报、电话举报、来信举报等方式，畅通投诉渠道，发挥社会监督作用。

　（十）全面落实欺诈骗保举报奖励机制。为提高社会公众参与举报欺诈骗取保行为的主动性和积极性，有效保障医保基金安全，结合“医保政策进乡村”巡回宣讲活动，加大《xx 市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励细则（暂行）》的宣传力度，鼓励干部群众积极举报定点医疗机构和定点零售药店存在的欺诈骗保行为，以及定点医疗机构和定点零售药店相关工作人员、经办机构工作人员和参保人员存在的欺诈骗保行为，严格按照奖励标准进行兑现，有效遏制欺诈骗保行为的发生。

　 三、实施步骤

　 （一）工作部署阶段（xxxx 年 x 月）。制定全县医保基金监管创新工作实施方案，成立组织领导机构，明确职责分工，安排部署工作。

　 （二）组织实施阶段（xxxx 年 xx 月—xxxx 年 x 月）。按照工作实施方案，认真组织开展基金监管创新工作，按计划推进各项任务落实。医保部门要开展经常性督促检查，实时跟踪掌握创新工作进展情况，及时研究解决实际困难和问题，确保创新工作有序有效实施。

　 （三）中期自评阶段（xxxx 年 x 月）。对创新工作进行“回头看”，医保部门督促定点医药机构查漏补缺，提高工作整体水平；收集汇总创新工作情况，形成亮点突出、各显特色的典型经验，适时组织开展观摩经验交流，确定上级评估考察定点单位。

　 （四）总结评估阶段（xxxx 年 x 月）。医保部门对创新工作进行总结评估，及时上报自查评估报告；县上组织开展综合评估，全面了

　解掌握创新工作成效，认真提炼经验做法，为迎接上级评估奠定坚实基础。

　 四、保障措施

　 （一）加强领导，周密部署。县上成立由县政府分管领导任组长，相关部门单位负责人为成员的 xx 县医保基金监管方式创新工作领导小组，加强创新工作的统筹协调和督促指导，确保领导到位、责任到位、投入到位、工作到位。各定点医药机构要高度重视，进一步压实责任，按照各有侧重、优势互补、突出特点的原则，制定具体实施方案和工作计划，切实抓好工作落实，形成政府统筹抓总、各方协作推进、“两定机构”具体落实的工作格局。

　 （二）宣传发动，营造氛围。医保部门要把宣传引导贯穿于创新工作全过程，充分利用各级各类宣传阵地，抓实开展形式多样、内容丰富的宣传活动，动员社会各界和广大群众积极参与医保监督工作，使医保工作家喻户晓、深入人心，切实形成全社会关心关注医保工作的良好环境。

　 （三）加大投入，保障经费。此次创新工作引入医疗质量评估机构、信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方参与监管，涉及面广、工作量大、专业性强，医保部门根据工作任务列出专项工作经费纳入年度财政预算，保障创新工作顺利开展。

　 （四）强化考核，科学评估。医保部门要严格按照方案确定的目标任务、责任分工、实施步骤，认真抓好工作落实。县工作领导小组

　办公室要加强督导检查力度，全面掌握工作进展，积极协调解决试点工作中出现的问题，确保创新工作按时限要求顺利有序推进。

　 （五）加强培训，提升能力。充实医保基金监管力量，加强业务培训，发挥第三方力量“传帮带”作用，推进监管队伍专业化、规范化、职业化。加强基金监督队伍作风和纪律建设，打造公正廉洁、执法为民、敢于担当的基金监督体系。