比较政治学概论,双轨政治

　第 第 1 11 周

　双轨政治

　课堂录音整理

　从文献中我们可以得到线索，对新加坡来说，在处理社会福利问题上，它有一个所谓的“先发展后分配”的递进过程。随着它经济的工业化，它在逐渐提高社会保障的程度，覆盖面和水平。应该说它的成效还是比较明显的。刚才马竞韬说的，医保支出大概占GDP 的 3.7％，英国是它的两倍，7.4％，美国是它的五倍，美国现在应该是接近20%。接近 20%的确是一个非常重的财政负担。欧洲发生主权债务危机的时候，它们的养老支出大概占了 17％，再加上医疗平均5%－7%，就是 20%多，养老和医保加起来，福利后无法承受的负担。所以从这个角度来说，我们把新加坡做一个更大范围的比较，我们可以看到，大概有四个层面。其中两个层面是相对在政治学领域讨论得比较多的。第一个问题是说，不同的市场流拍和不同的市场阵营，他们会对福利问题有不同的主张。比如对新加坡来说有一种非常具有代表性的观点，它是一个儒家资本主义还是儒家社会主义的体制，当然它很显然更多的是儒家资本主义。所谓儒家资本主义，是经济制度和社会制度的结合。它的经济制度是资本主义，社会制度是儒家式的，这样一个政策体系，在福利上，在社会管理上，都有这样明显的特征。之所以能够作为一个城市国家，精打细算，可持续发展，和这个是有关的。但是总体上来说，除了新加坡以外的国家，无论是欧洲的左翼还是右翼，还是美国的自由派和保守派，包括中国的左右市场分歧，都会非常明显地在看待福利的问题上，有一个比较大的差异。比如通常自由派更支持扩大福利，保守派更倾向于去反对福利依赖，限制福利开支，这是美国的情况。但显然美国的福利体制和欧洲是非常不一样的，整个保障的水平和保障的范围是非常不一样的，各阶层间的分布有巨大差异。在欧洲出现了另外一个倾向，随着民主化的进程的变化，它的福利状态也在产生一个巨大的变化。第一波民主化国家，有一个从政治权力到经济社会权力到文化权力的转型。这样一个经济社会权力就是福利权集中的一个体现，福利权被作为一种人权、公民权。我们之前讨论过，对于欧洲来说，能把欧盟凝聚在一起的有一个核心价值观，这个核心价值观不是宗教，它是人权。而这个人权对现在选举积极的国家来说，福利是人权非常重要的组成部分，福利权变成了公民权乃至人权的一部分。它从一个经济社会权力转向了政治权力。因此它是在不同的种族、性别、阶层内部它讨论福利权的收益和成本，这是我们要关注的第三个层面。

　在收益和成本这个问题上，它涉及到医疗体制，尤其是社会福利体制的供给和需求问题，收益和成本实际上是一个供求问题，在供需这两个层面的分配，这样一个状态有两种倾向，政府派和市场派。如果医疗体制的收益是由不同阶层的社会成员普遍享受，当我们考虑供求问题时，它同样存在阶层差异。这样一个供求关系它同样涉及到医院和病人（患者）之间的关系，患者是广义的，所有社会层面的公民，因为每个人都有可能生病。所以对于市场派来说，大家想一想，医疗体系的成本和收益应该是怎么分布的？（马：增大供给，满足更大的需求……）医疗资源包括什么？医护、设备、药品……在医疗体制里面，我们讨论供需问题的时候，除了这种通常意义上的资源以外，实际上它有没有第二个层次？需不需要单独拿出来讨论？你所有这些人员、设备、药品，哪来的？这些都是在医院里面流通的。所以当我们说医疗资源的时候，是假设限定在医院内部有哪些资源，但对全社会来说，这个医疗资源实际上还有医疗资金的来源，还有资金的供求问题。如果对一个市场派来说，这些医疗资源应该扩大供给，因为需求更大，或者说，它扩大供给就有可能提高效率，增加竞争，降低了价格。那如果从资金的角度来说，这个供需是不是更重要？在医疗资金的来源，供给和需求是什么结构？这是不是也是同样重要的供给？中国是什么结构？或者说市场派会怎么说医疗资金的供需问题？（同学答：在中国肯定是供应赶不上需求。政府派和市场派在资金问题上，即

　使市场派也会拒绝增加财政来满足资金供给，市场派可能认为医疗资金的流向，不见得要直接向需求流过去，而是流到刚才说的资源，把资金投到扩大供给的层面上，而不是直接把资金洒在患者身上。老师问：这和市场派有关联吗？市场派会这么想吗？会实现他的目标吗？在目标上，政府派和市场派有什么差异？如果说资金应该更多地放在解决供给问题上，这实际上是政府派的观点还是市场派的观点？要投入更多的资源给医护人员培训，提供薪酬保障，购买更多的设备，买更多的药品，这是政府派的观点还是市场派的观点？（同学答：政府吧……）从资金的供给上来说，医疗资金的来源从市场上来说，更多地是由需求方面来主导，如果主张医疗应该更多地去供应医疗资源，这是一个政府派的观点。当然这取决于你的医疗资源到底是公立的还是私立的。对市场派来说，它认为需求方，为什么不能无限制地满足他们的需求呢？这可能会导致效率低下。如果我们的医疗资金都向需求方倾斜，包括政府都不断地扩大保障水平，覆盖范围，这会带来什么问题？是效率问题还是公平问题？对于一个社会医疗（福利）体系来说，它要不断地提高保障水平和保障范围，是一个正当性，是一个公平问题，但是这个公平问题有没有一个上限？如果就医疗制度而言，这个顶点应该是怎么来设计的，不是顶层设计，而是有没有必须要考虑的障碍？这个障碍是什么？资金无法无限去满足需求，这个需求可能是不断扩大的。当每个人生病的时候，这个需求很可能会扩大。比如说，我不想在社区医院看，感冒也想去大医院检查（例如人大校医院，实际上是接近公费医疗的。这样一个体制和社区医院还不一样，而这样的状态接近一个免费的公立医院。而社区医院和社区服务中心他们的供求会出现很大的差异）。当资金无法满足人们的医疗需求的时候，如何来解决这个问题？一旦无法保障经济持续发展，但是医疗开支不断增加的时候，则会入不敷出，这时候带来的危机就会影响正当性。我们刚刚做的假设没有考虑阶层差距:我们抽象地假设，一个人生了病会发生怎么样的变化。在医疗水平高低不同的体系下会发生怎么样的变化？有一个名叫两周就诊率的标准：可以思考的是当保障水平越高，两周就诊率的水平是越高还是月底？保障水平高会增加人们去医院的几率吗？这个答案是肯定的，而且这是已经出现了的。你不敢去医院是因为你看不起病，但是保障水平提高了会扩大就诊率。而第二个普遍性的假设具体到“医疗需求有没有阶层差异？”这是在公共医疗体系内部还是要重新建立一个私立医疗体系呢？答案是中上阶层的医疗需求实际上很有可能在公共医疗体系内部解决。中上阶层也有可能是完全免费的，这就带来了明显的不公平问题。他们的需求是没有经过约束的和精打细算的，这样的需求变成了欲望、一种要求而不再是一种需求。医疗体系的漏洞则体现在开支越来越大。

　而我们如何来解决这个困境呢？是管理资金，还是管理需求？我们现在所有的解决方案是在管理资金上，那我们换个角度，如何管理需求呢？如何让人们理性地去看病？如果是在小的城邦中是可以简单通过价格来调整的。但是在我们如此庞大的国家中则很难简单地通过价格来解决。这个需求问题是一个经济学问题吗？（问：所以老师你是要限定别人不要来看病吗？/ 家庭医院）家庭医生的成本可能会更高，每个欧美发达国家每个人都有家庭医生也是不可能的。（家庭医生市场化？可以让家庭医生的费用自己承担一部分/ 社区医院免费体检）对于中国来说医疗体制的问题是全方位的。但是大家应该跳开医疗体制来考虑需求管理，需求管理是一个政治哲学问题:你对生活的预期是什么？在长期繁荣的时代，你对生活的预期应该是越来越好。这个时候，这个预期会不断地提高。但是没有任何一个国家能够保证自己长期的增长，所以预期要提前去预防。以这样的基础来思考如何去设计社会福利制度，既能保证公平也能保持效率，在此基础下保证可持续。目前我们可以看到无论是美国还是欧洲，财政危机实际上都是一个福利危机，是一个福利开支过度膨胀的危机。如何

　来管理？这可以使用“预期管理”的概念。医院等等无法根据政策的内容调整自己的微观决策。目前中国最重要的是三个市场：股票市场、汇率市场和住房市场。住房市场和社会政治是有关的，房子是给人住的而不是用来炒作和投机的，是用来满足人们最基本需求的。我们在预期管理中要学会区分需求和要求。以及相应的和政治制度之间的关系。我们现在研究发现，政治制度在选举体系下更多地满足人们的欲望。在需求方面，是中下阶层更难得到满足的。而中国目前是越来越多地在满足要求而不是需要的。比如说百度高考指标和雷阳案件等各有不同但是都能反映出中产阶层阶级意识的觉醒。阶级意识的觉醒可以看到更多的是满足欲望而不是需要。而具体的经济制度社会制度和政治制度之间的关联是非常好的研究。在传统的资本主义国家，第一波民主化国家和转型国家之间的区别会出现明显的区别：我们可以用定量的指标衡量，例如是人类发展指数。