关注基层医疗，让患者病有所医

近年来，在党中央、国务院的正确领导下，在国家有关部委的大力支持下，贵州省积极推进新一轮医改，覆盖城乡的医疗卫生服务体系基本形成，疾病防治能力不断增强，医疗保障覆盖人口逐步扩大，药品保障供应体系不断健全，中医药事业持续发展，卫生科技水平日益提高，居民健康水平明显改善。但是，在取得改革成效的同时，贵州省医疗卫生事业与国家平均水平比、与相关省份比、与人民群众的需求比，还存在很大差距，依然面临一些具体的困难和问题。全省医疗卫生事业总体发展水平和服务能力仍然比较滞后，与加快卫生计生事业跨越发展和小康目标要求还存在差距。

全国政协委员、贵阳医学院附属医院副院长陆洪光长年坚守在医疗一线，对医院和患者的一些具体情况非常了解，自当选全国政协委员以来，更是深感肩上的责任重大。近几年，陆洪光委员每年都会到贵州省的一些偏远乡镇、村及卫生院进行实地调研，以期得出的调研报告能更真实地反映贵州省基层医疗卫生实际情况，并努力探索解决办法。今年全国“两会”期间，本刊记者就我国基层医疗的现状及如何更好地改善当前基层医疗卫生服务水平等话题，深入采访了陆洪光委员。

医改需优化

县、乡镇、村医疗服务体系

没有全民健康，就没有全面小康。党中央、国务院高度重视医疗卫生事业的发展，把解决好群众看病就医问题当成民生工程大事来抓，有“健康中国”才有“美丽中国”。我国是农业大国，农村人口多，对医疗卫生服务的需求量很大。新中国成立以来，我国医疗卫生事业取得了显著成就，尤其是县、乡镇、村三级医疗服务网的建设，对促进我国医疗卫生发展有着重要贡献。基层医疗服务人员担负着群众疾病诊疗、预防保健、健康教育等公共卫生服务，以及提供帮助重病患者转诊的重要作用。但随着人们生活水平的提高，对健康的要求也在逐步提高，人口老龄化及农村留守儿童医疗服务的特殊性等问题凸显了目前基层卫生资源总量不足、服务能力不高、专业人才匮乏，尤其是医疗卫生体制机制明显滞后。群众“看病远，就医难”的问题尚未得到根本解决。“大医院门庭若市，基层的县、乡镇医院门可罗雀”的问题依然存在。

陆洪光委员几年来通过贵州、云南、四川等省某些县、乡镇、村医院实际调研走访发现，基层医疗服务能力和水平仍较低，人才流失大，许多乡镇医院比较冷清。他通过调研发现，这存在着三方面的主要问题——

一是乡镇及村医的专业医务人员偏少。现有人员有执业资格的人员偏少，执业医师（含助理）及执业护士较少，与当地区域服务人群数不成比例；一般学医毕业生多留在城市，不愿回到农村，分到乡镇的医护人员反映他们子女就学不便，个人事业发展受限，文化生活较封闭，年青人不愿长期待。这一点尤其是边远山区更为突出；村医大多是农民身份，“半医半农”“人岗不符”，大多村医不受劳动合同法及养老保险法保护，导致村医流失及季节性脱岗比较严重。另外，村医有老龄化倾向，主要原因是缺乏合理的准入及退出机制，大多数老年村医在医务室有活干，有收入，退出后没有了生活保障。村医尚没有全覆盖，有些自然村有村卫生室，却没有服务的村医或门口仅留电话。

二是乡镇及村医的业务能力和服务素质普遍较弱。大部分乡镇医院及村医仅能看头疼感冒，一般“小病、小伤”，抗生素和糖皮质激素的使用比较普遍，尤其在儿童和老年人中更是常用。缺乏有效的激励和奖罚机制，医务人员的工作积极性不高，部分医生为规避医疗风险，将大病、小病推诿到上级医院。

三是存在的其他问题。乡镇信息资讯较差，农村医疗广告较混乱，很多农民被误导到质次的医院就医，花了钱却耽误了病情。乡镇医院急救车配备率和利用率不高，一旦有需要急救的患者，多等待县或地州的救护车，耽搁病情。由于专业服务人员不够，乡镇医院床位空置率较高，某些设备仪器（如B超、影像设备等）长期闲置。

为进一步提升基层医疗服务能力和水平，加强县、乡镇医院人才队伍建设，加快基层卫生事业发展步伐，促进城乡医疗卫生事业协调发展，陆洪光委员建议系统优化县、乡镇、村医疗人力和物力资源，将县及所管辖区域内乡镇医院、村或社区服务站点的人力及医疗资源配置整合为一体，信息共享，双向流动，乡镇医院的医、护、技根据服务人群数由县医院支配派出，这样一方面可以解决乡镇医院的人力不足，服务能力也将有所提升。对于流动在乡镇或村的医护人员，工资或待遇应相应增加。优化配置的新型县、乡镇、村医疗卫生系统以公益性为主体，统一后的人力及医疗资源配置（人、财、物）统一由县政府职能部门管理。

将乡镇卫生院与计生站整合，从事医疗技术的人员归入乡镇卫生院，计生行政人员归当地政府。加强基层卫生人才服务能力建设，促进基层医生职业化转变，如急诊急救技能培训，临床常见病、多发病诊疗规范化培训等，同时建立职称晋级、学位学历考试加分、工资待遇奖励激励等措施，吸引大城市优秀医疗卫生人才定期到基层服务，言传身教，从而提高基层医师的专业及职业素质。卫生、教育及相关政府职能部门主动为基层医务工作者建立和打通向上发展的事业平台，保障基层医务工作者到上级医院（省级、国家级）工作、进修、学习的机会，并将县、乡镇卫生院、村（或社区卫生服务站点）医疗网络信息与地（市）、省级，甚或国家级区域卫生中心对接，进入无障碍医疗服务、转诊、咨询等的信息化通道，实现全面医疗信息共享和服务。

加强城市社区医院和

农村基层医院建设

陆洪光委员介绍说，目前，全国各地大医院人满为患，基层医院病人寥寥无几，群众小病大病都到大医院去看。从之前调研来看，三级医院85%的门诊病人和77%的住院病人可分流到社区卫生服务机构；同一病种每一门诊人次可以节省费用45元，每一个出院病人可以节省费用990元。如果将三级医院的常见病、多发病分流到社区卫生服务机构，不但节省了医药费，而且还是解决百姓“看病难、看病贵”问题的一个重要突破口。

陆洪光委员总结目前制约基层医院（包括社区医院）发展的原因为：补偿不足，“以药养医、以医养防、重医轻防、重多收益轻少收益”现象严重；软、硬件建设跟不上老百姓的就诊需求，设备简陋、技术水平落后；医务人员的总体服务能力较弱，缺少全科医生，服务质量难以提高；大多数群众依然没有改变看病要到大医院的习惯。这一方面是由于人们对全方位健康医疗要求越来越高，另一方面也是由于优质的卫生资源主要集中在大城市、大医院，形成不合理的倒金字塔结构，不符合发展规律。医疗卫生服务的监督管理尚有空白，服务安全保障不够，与大医院、社会有关部门之间的互动机制不够健全，基本药物配备的品种太少，药物、医用耗材虚高定价问题严重。

如何加强和改善城市社区医院和农村基层医院建设，方便百姓看病就医？陆洪光委员建议如下：第一，加强政府职能，加快医疗卫生体制改革进程，将医疗卫生服务重心下沉，城市到社区，农村到乡镇。第二，构建医疗联合体，建立医药卫生服务信息系统。第三，制定优惠政策，支持基层医院（包括社区医院）建设。第四，健全医保，拉开自付比例，发挥商业保险的服务作用。第五，促进国家基本药物的生产和使用，建立科学合理的医药价格形成机制。第六，健全纠纷调处机制，和谐医患关系。第七，除了建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，还要用公立医院人才技术、管理等方面的优势支持基层医院的发展，进一步提升医疗服务安全质量。第八，鼓励社会力量以及境外投资者举办医疗机构。充分利用社会资本，可以缓解政府在公共服务投入方面的压力以及群众“看病贵、看病难”问题。第九，建立实用的共享的医药卫生服务信息系统，推动分级诊疗格局形成，改变基层医院的资源闲置状态，引导患者分层就医。第十，加强城市社区医院和农村基层医院的人才建设，大力培养全科医生、引进和培养专业人才、制订分配激励机制政策、研究探索注册医师多点执业等多种办法解决人才问题。第十一，健全医保体制。医保政策要鼓励居民首选基层医院（包括社区医院），较大幅度地调整各级医院的收费标准，拉开不同级别医院就诊的医保参保者的个人自付比例。医院级别越高，个人自付越多。特殊病或大病在较大医院的个人自付比例应减少，小病在较大医院的个人自付比例应增加。逐步形成基层首诊、分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，将患者的一般诊疗留在基层。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。第十二，药品方面，首先要促进国家基本药物的生产和使用，建立科学合理的医学用药价格体系，保证群众的基本用药。

建立公共信息服务平台，

方便群众就医

陆洪光委员建议将大数据服务应用于医疗领域，尤其是基层医疗。他指出，大数据正在深刻影响世界的科技变化。对于临床医学来说，面对如潮水般涌来的海量数据，如患者病史、家族史，症状体征，各种检验，医学影像数据需要建个体、家庭健康档案。对于生物医药领域而言，大数据的发展，对建立个体及种族及各种疾病专业数据库（如基因分型等）、用于医生的对于个体资料的分析和疾病判断，都具有重要价值。在未来诊断某种疾病，医生可瞬间调用患者的基因数据、从小到大的病历等大量医学参考数据，来辅助疾病的诊断与治疗，实现个体化诊治原则。

对于基层医院来说，大数据背景下，可基于现有数据库中的数据进行分析，来支持不同种类的业务，如医疗费用及报销、患者病史分析、归档影像分析、实时临床数据分析，并可应用于远程会诊，无线移动技术医疗信息采集、分析及共享，以支持医疗协同、临床决策支持和公共卫生管理。

另外我们可以看到，生物医学领域的大数据时代正在来临，其发展将促使全球尽快构建一个实时、便捷、全方位的医药领域研究与应用系统。在生物医学方面，建议我国设立类似于欧美国家生物技术信息中心的机构，来专门从事生物信息数据的管理、汇聚、分析、发布等工作。

陆洪光委员表示，对百姓而言，“生病后”的难事莫过于找不到“合适的医院”“合适的医生”“合适的治疗方案”，即使找到了合适的医院， 他们最头痛的莫过于挂不上号、没有床位等困难，百姓得病后通常不仅贻误了就诊时机，同时也花费了大量的精力、时间、金钱，最终才能看上病。

近年来随着医疗数字化、信息化和高级医疗设备等的发展，不同医疗数据的集成与应用成为医药卫生行业需要面对的难题。由于各医疗单位（部门）通过建立适合自己的医疗体系进行数据管理，“分块”“分隔”“分离”现象明显，越来越多的信息重复存储、各系统中数据无法交换。既没有建立医疗系统行业内部之间的系统化资源管理，也难以形成惠及千家万户老百姓的医疗信息社会化共享。对百姓来说，最直接的“就诊医疗信息”不能及时方便地获得，这成为“看病难”的第一道门槛。

陆洪光委员认为，结合国家发展的新常态、新要求，“民生为先”应放在社会经济发展的首位。建立以“患者”为中心，对接各大医院，组建成一套智慧、惠民、互通、高质和可规模化的医疗信息服务体系，即医疗信息公共服务平台，这有其十分的必要性。该平台的建成有助于解决以下问题——

第一，拉近患者与医疗专家的距离，有效解决“挂专家号难”的问题。由于我国人口基数与医疗专家的比例失调，因病“挂专家号”一直是普通百姓的奢望。为了获得医学专家的医学诊断和建议，患者和家属往往会辗转多个地区，多家医院，尝试不同的医学专家。这不仅延误了病情，而且增加了医疗成本。这一网络平台的建立，有助于提升百姓通过多种渠道获得专家的建议，从而大大节省医疗消费以及患者对权威专家的服务需求。

第二，有效缓解百姓“看病难、看病贵”的问题。通过网络信息化平台，把三级、二级医院及基层医院互联互通，病人能够双向转诊，基层的医疗机构可与大医院共享资源，可缓解大医院“门庭若市”和“医满为患”等问题。

第三，提高基层诊断和服务质量。通过信息化、一体化提高这方面的能力，能够降低基层卫生机构医疗事故的发生率。

第四，为政府管理部门提供一些有用的医疗卫生信息，创新医疗服务模式，提高政府医疗决策管理的能力，并提高居民对基层医疗机构的信任度。可以减少医疗、社保、新农合系统的多次重复建设，增强政府部门之间的协调能力，为参保人提供更加便捷高效的实时结算和补偿诊疗服务，特别是对于医保、新农合等区域信息化发挥着非常重要的作用。

基于该医疗信息公共服务平台的重要性。陆洪光委员建议首先对县、州（市）级医院医疗机构信息、公告信息、健康信息等进行整合，实现信息惠民。其次，让县、州（市）级医院与乡镇卫生院、社区卫生服务站的对接，提供预约挂号等，并能实时查询。最后，通过网络信息医院平台打通与国家区域卫生中心或三级甲等医院无障碍医疗服务、转诊、咨询等的信息化通道，实现远程会诊、全面医疗信息共享和服务。

陆洪光委员强调，医疗信息公共服务平台应可以方便区域内的所有医疗单位，可以把医疗信息纳入已建立的标准化信息平台中。根据医疗信息化建设和经济收入，结合国家对城镇医疗、社区医疗、农村合作医疗的政策，对辖区内的所有医疗单位进行分级和分类，尽可能地将所有患者的医疗信息纳入公共服务平台，通过服务平台总的数据交换和汇总，最终建立患者的全面的电子健康档案。基层医疗信息一体化公共服务平台的建设方案，以实现医疗信息共享为目的，节约医疗成本，建立更高级的医疗应用，从而全面提高公共卫生水平。百姓可通过电脑、手机等完成预约挂号、报告查询、住院床位预定等服务，并且能够实时查询。