[摘要] 目的 探讨急诊输尿管镜治疗结石致急性上尿路梗阻的临床效果。 方法 回顾分析本院2009年5月～2011年12月因结石致急性上尿路梗阻的41例患者的临床资料。 结果 所有患者均一次性解除梗阻，一次性碎石取石成功29例。7例结石位于上段，部分碎石后返回肾盂，5例因病情较重未予以碎石；术后常规留置D—J管2～4周，12例残留结石患者术后二期行ESWL。术后患者肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）均恢复正常，患者腰痛迅速缓解，感染得到有效控制。 结论 急诊输尿管镜技术能够尽早解除上尿路梗阻，安全有效，为结石引起的急性上尿路梗阻的有效治疗方法。
[关键词] 上尿路梗阻；输尿管镜；结石；急性肾功能衰竭
[中图分类号] R691.2 [文献标识码] B [文章编号] 1674—4721（2012）09（c）—0169—02
结石是引起急性上尿路梗阻最常见的原因，常常引起顽固性肾绞痛，易出现感染发热，甚至肾功能不全，需急诊处理。本院2009年5月～2011年12月对41例因结石致急性上尿路梗阻患者行急诊输尿管镜手术，取得了满意的疗效， 现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组41例患者，男25 例，女16例，年龄17～75岁，平均49.1岁。病例纳入标准：（1）输尿管结石梗阻引起的少尿或无尿，肾功能不全伴有肾绞痛的患者；（2）顽固性肾绞痛患者；（3）腰痛伴发热，抗生素治疗2～3 d仍发热的患者。急性梗阻性肾功能不全7例，结石伴感染者15例，顽固性肾绞痛19例。肾功能不全的患者4例为孤立肾，3例为双侧输尿管结石；结石伴感染者女性11例，合并糖尿病10例。术前患者常规行血、尿常规及生化检验，并行B超、尿路平片检查（阴性结石患者行CT平扫）明确结石梗阻。
1.2 治疗方法
术前选用腰麻，女性中下段结石患者采用哌替啶或氟吡洛酚酯镇痛，取截石位，采用storzF9.8输尿管硬镜、气压弹道碎石机。输尿管镜直视下经尿道进入膀胱，找到输尿管管口，经输尿管口置入F4输尿管导管，在导管引导下进镜达结石处，小结石用取石钳取出，结石较大及嵌顿者气压弹道碎石，留置F5双J管。对合并感染较大结石者，输尿管镜无法越过结石，可先用导管越过结石达肾盂，引出脓尿减压，留管退镜，再次从导管旁进镜后行气压弹道碎石；术中若结石返回肾盂，则单纯留置双J管后结束手术，二期处理结石。
2 结果
所有患者均一次性解除梗阻，未出现严重并发症。一次性碎石取石成功29例；7例结石位于上段，部分碎石后返回肾盂，5例因病情较重未予以碎石；术后常规留置D—J管2～4周，12例残留结石患者术后二期行ESWL，结石排净。7例肾功能不全者术后患者肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）均恢复正常，19例肾绞痛患者疼痛迅速缓解，15例合并感染者感染得到有效控制，未出现败血症和感染性休克。
3 讨论
3.1 急性上尿路梗阻对机体的影响及处理原则
结石致急性上尿路梗阻为泌尿外科常见病，发病急。结石引起完全或不完全上尿路梗阻后，使尿液排出受阻，集合系统压力和输尿管壁张力增加，产生肾绞痛，患者不能耐受；如发生在双侧或孤立肾时，易引起少尿或无尿，肾功能受损，引起肾功能不全，甚至导致急性肾功能衰竭，病情重；结石梗阻产生积水，易引起感染，特别是女性及机体免疫力低下者如糖尿病患者更易出现感染，严重者导致脓肾，甚至感染性休克，常规抗感染治疗效果不佳，需急诊外科手段干预。尿路梗阻的处理原则是尽早引流，及时解除梗阻，恢复肾功能，控制感染[1]，处理方法应简单、快捷、有效，应用急诊输尿管镜技术能达到此要求。
3.2 输尿管镜技术的优点
传统方法采用ESWL、膀胱镜下逆行插管、肾穿刺造瘘甚至开放手术解除梗阻。膀胱镜下逆行插管对于梗阻时间长息肉包裹性结石、末端结石失败率高，有一定盲目性，易产生膀胱或输尿管穿孔，不能同期处理结石，只能引流。肾穿刺造瘘只能引流不能处理结石，且可能引起穿刺出血风险。开放手术有创伤大、病情重者手术风险大、不能耐受等缺点。ESWL对结石较大者易形成石街，对结石较硬、息肉包裹、下段结石者失败率高，不是理想的方法。输尿管镜技术对急性输尿管梗阻具有诊断和治疗双重意义，具有安全、高效、快速的效果以及微创、可重复和主动性强的优点，故适合结石性上尿路梗阻[2]。处理结石的同时，能对狭窄的输尿管进行扩张或切开，对异常病变进行活检和治疗，同时可留置支架引流管，损伤小，可同时处理两侧上尿路结石。本组41例结石致急性上尿路梗阻的患者采用急诊输尿管镜术，都取得了较好的疗效，未出现严重的并发症。
3.3 术中注意事项
（1）输尿管末端结石合并息肉时进镜不易找到输尿管开口，容易失败，可用镜头抵近息肉，稍加大灌注水压，耐心找到开口和结石。本组有1例双侧输尿管结石肾功能不全者，一侧为输尿管末端结石合并息肉，进镜失败。（2）输尿管结石合并息肉完全包裹时，水循环差碎石时视野清晰度差，碎石时易引起输尿管穿孔，可先留置F4输尿管导管达息肉处，再进镜碎石，碎石可加大水压，使视野清晰，可减少输尿管损伤。（3）结石合并感染时，碎石时水压要小，尽量不要用灌注泵，用注射器冲水，术前要用抗生素，手术时间要短，不应追求碎石完全，以引流为主要目的，尽早结束手术，以减少败血症及感染性休克的发生率[3]。本组15例结石伴感染者均未出现败血症或感染性休克。（4）急诊输尿管镜因术前未行IVP检查，不能发现输尿管扭曲，其部位多在中、上段输尿管，此时引导管无法上行。可改用斑马导丝先通过扭曲段再引导镜体上行；垫高患侧腰部使肾脏往上拉伸，也有助于上镜。镜体仍无法上行者应终止手术，改行其他处理方法。本组有5例术中发现输尿管扭曲，均采用上述方法取得成功。（5）输尿管镜术后应常规放置双J管2～4周，因输尿管镜下碎石后输尿管黏膜有不同程度水肿，易造成梗阻而导致术后疼痛及感染[4]，留置双J管可以显著降低输尿管黏膜炎症反应，有利于输尿管黏膜消除水肿，减轻腰痛，还有帮助小碎石从输尿管腔排出的作用[5—6]。
总之，应用输尿管镜技术能够尽早解除上尿路梗阻，损伤小，安全有效，为结石引起的急性上尿路梗阻的简单、快捷、有效的治疗方法。
[参考文献]
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（收稿日期：2012—06—06 本文编辑：陈 俊）
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