[摘要] 目的 分析3種微创术式治疗输尿管上段嵌顿性结石的临床疗效。 方法 回顾性分析2017年1—12月收治的128例输尿管上段嵌顿性结石患者的临床资料，按术式不同，分为输尿管硬镜组（URL组）、后腹腔镜组（RLU组）、经皮肾镜组（PCNL组），比较3组手术时间、术后血红蛋白下降程度、术后VAS评分、术后住院时间、住院费用、清石率及并发症发生情况。 结果 手术时间方面，URL组、RLU组及PCNL组分别为：（46.1±14.7）、（92.9±24.2）、（84.1±27.2）min，URL组短于RLU组及PCNL组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后住院天数方面，URL组、RLU组及PCNL组分别为：（1.8±1.3）、（4.9±2.9）、（9.3±2.9）d，3组间差异有统计学意义（P<0.05）；术后VAS评分方面，URL组、RLU组及PCNL组分别为：（1.9±0.6）分、（3.3±0.8）分、（3.5±0.8）分，URL组短于RLU组及PCNL组，差异有统计学意义（P<0.05）；清石率方面，URL组、RLU组及PCNL组分别为：87.5%、100.0%、95.8%，URL组低于RLU组及PCNL组，差异有统计学意义（P<0.05）；并发症发生率方面，RLU组（3.6%）低于URL组（14.5%）及PCNL组（16.7%），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 研究表明对于输尿管上段嵌顿性结石，RLU更安全有效，但对手术技巧要求高；URL更为微创，但清石率低；PCNL清石率高，费用高，安全性不如RLU，在合并肾结石患者中更有优势。
[关键词] 输尿管上段结石；输尿管镜；腹腔镜；经皮肾镜
[中图分类号] R699.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）01（b）-0056-03
[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of three minimally invasive procedures for the treatment of incarcerated ureteral calculi. Methods The clinical data of 128 patients with upper ureteral incarcerated calculi admitted from January 2017 to December 2017 were retrospectively analyzed. According to different surgical procedures， they were divided into ureteroscopy group （URL group） and posterior laparoscopic group （RLU group）， percutaneous nephroscopy group （PCNL group）， comparing the operation time， postoperative hemoglobin decline， postoperative VAS score， postoperative hospital stay， hospitalization cost， stone clearing rate and complications. Results In terms of operation time， the URL group， RLU group and PCNL group were： （46.1±14.7）min， （92.9±24.2）min， （84.1±27.2） min， and the URL group was shorter than the RLU group and the PCNL group， with significance （P<0.05）； in the postoperative hospitalization days， the URL group， RLU group and PCNL group were： （1.8±1.3）d， （4.9±2.9）d， （9.3±2.9）d， and the differences between the three groups， of being statistically significant （P<0.05）； in the postoperative VAS score， the URL group， RLU group and PCNL group， URL group were： （1.9±0.6）points， （3.3±0.8）points， （3.5±0.8）points， the difference was statistically significant （P<0.05）. Compared with the RLU group， the URL group， RLU group and PCNL group were 87.5%， 100.0%， 95.8%， respectively. The URL group was lower than the RLU group. In the PCNL group， the difference was statistically significant （P<0.05）. In terms of complication rate， the RLU group （3.6%） was lower than the URL group （14.5%） and the PCNL group （16.7%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion It shows that RLU is safer and more effective for incarcerated ureteral calculi， but requires high surgical skills； URL is more minimally invasive， but the rate of clear stone is low； PCNL has a high rate of stone removal， high cost， and safety is not as good as RLU. It is more advantageous in patients with kidney stones.
[Key words] Upper ureteral calculi； Ureteroscopy； Laparoscopy； Percutaneous nephrolithotomy
输尿管结石是泌尿外科常见的疾病之一，相较输尿管中下段结石，输尿管上段结石往往因结石位置高，输尿管扭曲、狭窄等因素，治疗难度更大。体外冲击波碎石（ESWL）虽然是输尿管上段结石微创及安全的方法，但是对于体积较大的结石临床疗效欠佳[1]。因此，对于这类结石，微创手术是治疗的主要治疗方法，包括输尿管硬镜碎石术、后腹腔镜输尿管切开取石术、经皮肾镜取石术、输尿管软镜碎石术等。但对于哪种术式更合适，临床上还没有定论。该研究通过回顾分析2017年1—12月就诊院，采用经尿道输尿管硬镜碎石术、后腹腔镜输尿管切开取石术及经皮肾镜取石术的128例输尿管上段结石患者临床资料，评估以上3种方法的临床疗效。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有患者手术前均常规行泌尿系统B超、CT及KUB+IVP检查，确诊单侧输尿管上段结石。URL组共 48例患者，男31例，女17例；年龄（53.6±11.4）岁；RUL组共 56例患者，男35例，女21例；年龄（51.9±12.3）岁； PCNL组共 24例患者，男15例，女9例；年龄（51.7±13.6）岁，两组患者性别、年龄差异无统计学意义（P>0.05）。该研究获得了医院伦理委员会批准，所有患者及其家属均知晓研究目的，自愿签署知情同意书。
1.2 手术方法
URL组：麻醉成功后，患者取头高足低仰卧截石位，与水平面成30～40°，经尿道置入输尿管硬镜，导丝引导下输尿管镜逆行进入输尿管，低压冲洗，找到结石后，用钬激光将结石粉碎至3 mm以下。顺导丝置入双J管，留置导尿管。
RLU组：麻醉成功后，患者取健侧折刀位。分别于腋前线、腋后线肋缘下（操作孔），髂嵴上2 cm（观察孔）建立操作通道，自制气囊扩张腹膜后间隙，气腹压14 mmHg左右。置入操作器械，清除腹膜外脂肪，显露并游离输尿管，找到结石位置后纵行切开结石段输尿管，取尽结石。导丝引导下输尿管内留置D-J管，可吸收线缝合输尿管，逐层缝合切口。
PCNL组：麻醉成功后，截石位膀胱镜下留置患侧输尿管支架管接生理盐水灌注，建立人工肾积水。改俯卧位，抬高腰部，B超定位下穿刺，建立F18或F20通道并找到结石，行钬激光或EMS超声碎石，若合并肾结石，可一并清除。拔除输尿管内支架管，经肾镜置人D-J管，穿刺通道内留置肾造瘘管。
1.3 观察指标
记录3组手术成功率、手术时间、术后VAS评分、术后住院时间、住院费用及术后并发症发生情况。术后1个月复查腹部平片，残石直径≤3 mm视为结石清除干净；若残石>3 mm，则进一步行ESWL治疗，统计结石清除率。
1.4 统计方法
应用SPSS 19.0统计学软件进行分析数据，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
URL组手术时间明显短于PCNL组及RLU组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后住院时间URL组< RLU组 3 讨论 输尿管上段嵌顿性结石治疗方法很多，其中体外震波碎石对于这类结石疗效欠佳，外科手术是该类患者的最佳选择。 在该研究中URL组手术时间、术后住院天数分别为（46.1±14.7）min、（1.8±1.3）d，均短于RLU组[（92.9±24.2）min、（4.9±2.9）d]、PCNL组[（84.1±27.2）min、（9.3±2.9）d]；术后VAS评分、住院费用分别为（1.9±0.6）分、（15 921.2±4 468.0）元，均低于RLU组[（3.3±0.8）分、（20 256.6±4 023.7）元]、PCNL组[（3.5±0.8）分、（27 644.7±5 538.1）元]，这表明URL在这3种术式中创伤最小，术后恢复最快，这与相关学者[2]的研究报道十分接近，数据为URL组手术时间、术后住院天数、术后VAS评分、住院费用分别为（52.26±16.60）min、（3.68±1.30）d、（3.35±1.09）分、（5 253±1 852）元；RLU组分别为（91.20±20.81）min、（8.41±2.75）d、（4.05±1.39）分、（11 854±2 649）元；PCNL组分别为（84.48±18.23）min、（8.91±2.32）d、（4.23±1.42）分、（11 005±2 481）元。但URL对输尿管上段较大的结石难以取得满意的手术效果。有文献报道URL手术成功率78.4%～85.4%，清石率74.6%～83.6%[3-4]，认为这主要因为直径较大的输尿管上段结石往往梗阻明显，上方输尿管积水扩张，梗阻局部息肉增生包裹结石，而结石下方输尿管常合并迂曲，对输尿管镜进镜及碎石都造成比较大的困难。该研究中URL成功率91.7%，清石率87.5%，略高于文献报道[5]，这可能和采取仰卧截石位有关。URL组有7例患者出现并发症，主要是术后发热，这可能和术中持续水流灌注，引起集合系统内压力升高，导致感染的尿液反流，引起全身炎症反应有关。
RLU術中切开输尿管壁直视下完整取石，文献报道[4，6]清石率可达100.0%，并且与URL及PCNL相比明显降低术后发热的发生率。该研究中PCNL组术后并发症发生率仅3.6%，也明显低于另外两组，我们认为这与后腹腔镜输尿管切开取石术中无水流灌注，肾盂输尿管内可保持低压有关。也有研究证明RLU可降低术后机体炎症反应，并且减少对肾脏的损伤[7]。但RLU术中操作复杂，对术者技巧要求高，手术时间长，因此熟练的手术技巧是手术成功的关键。
PCNL治疗输尿管上段结石也可取得良好的清石效果，但术中的穿刺及扩张可能导致周围脏器损伤或术中术后大出血，且术中需要持续灌注，操作不慎容易导致术后出现感染、发热，尤其是在感染性结石中[8]。Hongyang Jiang[9]对13个学者的研究进行了Meta分析表明，与逆行腔内手术相比，m-PCNL具有更高的清石率，但会增加并发症发生率及术后住院时间。该研究的结果与该结论一致。与RLU组相比，PCNL组在清石率方面不占优势，但并发症发生率明显高于RLU组。因PCNL可同时处理肾结石，故而在合并肾结石的患者中，它仍然更有优势。
综上所述，输尿管上段结石的三种手术方式各有优缺点，该的研究表明对于输尿管上段嵌顿性结石，RLU更安全有效；URL更为微创，但成功率及清石率不高；PCNL费用高，安全性不如RLU，但在合并肾结石患者中更有优势。具体到临床工作中，还要结合各单位的医疗条件以及患者自身意愿选择最适合的手术方式。
[参考文献]
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（收稿日期：2018-10-15）
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