[摘 要] 目的：探讨腹腔镜手术中顺式阿曲库铵不同输入方式对肌松深度的影响。方法：拟在我院择期行腹腔镜胃癌根治术的手术患者86例，随机分为两组：A组（n=42）和B组（n=44）。两组患者均采用相同的麻醉药物进行诱导插管并采用肌松监测仪进行肌松监测，当四个成串刺激（train-of-four stimulation， TOF）T1恢复到10%时A组采用微量输注泵持续泵注顺式阿曲库铵0.2mg.kg-1.h-1，B组间断追加顺式阿曲库铵0.05mg/kg，两组均维持T1≤10%。记录两组患者麻醉时间、手术时间、顺式阿曲库铵使用时间、顺式阿曲库铵单位时间使用量，统计停药后两组患者T4/T1比值恢复至0.7（T1）和0.9（T2）的时间、自主呼吸恢复时间（T3）、持续抬头5s时间（T4），两组患者手术开始时（t1）、术中1h（t2）、术中2h（t3）、关腹时（t4）肌肉松弛的满意程度以及拔除气管导管后气道不良反应。结果：两组患者一般资料、麻醉时间、手术时间、顺式阿曲库铵使用时间、自主呼吸恢复时间（T3）和持续抬头5s时间 （T4） 以及两组患者拔管后不良反应发生率相比差异无统计学意义，P>0.05；A组患者顺式阿曲库铵单位时间的用量明显高于B组差异有统计学意义，P<0.05；A组患者T4/T1比值恢复至0.7（T1）和0.9（T2）的时间明显长于B组患者且A组患者t1-t3时间点肌松满意程度明显高于B组，差异均有统计学意义，P<0.05。结论：腹腔镜手术中持续输注顺式阿曲库铵虽然使用量较大、停药后肌松恢复时间长，但术中肌松满意程度高且术后肌松残余无明显影响。
[关键词] 顺式阿曲库铵；肌松深度；腹腔镜手术
中图分类号：R614 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）05-071-03
DOI：10.11876/mimt201705029
镇静、镇痛、肌松是全身麻醉的三大要素[1-2]。良好的肌松条件不仅可以为手术医师提供更好的手术视野，同时可以减少患者肌肉组织损伤[3]。顺式阿曲库铵是一种非去极化肌松药，由于其肌松效果强，心血管不良反应少且不释放组胺而广泛应用于临床麻醉[4-5]。有关非去极化肌松药间断输注和持续输注维持肌松深度的研究尚存在争议[6]，顺式阿曲库铵不同输注方式用于腹腔镜手术中的研究尚少，因此本研究将探讨腹腔镜手术中顺式阿曲库铵不同输入方式对肌松深度的影响，为腹腔镜手术中肌松药的合理应用提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年6月—2015年6月拟在我院择期行腹腔镜胃癌根治术的手术患者86例，ASA I～II级，年龄45～65岁，随机分为两组：A组（静脉持续泵注，n=42）和B组（间断追加组，n=44），两组患者年龄、性别比、身高、体重相比差异无统计学意义。排除有神经肌肉疾病、肝肾功能异常、有严重心肺疾病而无法耐受麻醉手术的患者。所有患者术前均未使用过影响神经肌肉传导或代谢的药物。本研究经我院伦理委员会批准，且所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法
兩组均给予咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、地佐辛5mg、芬太尼5ug/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg进行麻醉诱导，可视喉镜辅助下经口气管插管，接麻醉机行机械通气，两组均采用全凭静脉麻醉方法维持麻醉：丙泊酚4～12mg.kg-1.h-1、右美托咪定0.4～0.7ug.kg-1.min-1、瑞芬太尼0.05-2ug·kg-1·min-1。以肌松监测仪进行肌松监测，刺激方式为四个成串刺激（train-of-four stimulation， TOF），单刺激频率为2Hz，电流强度为60mA，持续时间为0.2ms，间隔为20s。当T1恢复到10%时A组采用微量输注泵持续泵注顺式阿曲库铵0.2mg.kg-1.h-1，B组患者间断追加顺式阿曲库铵0.05mg/kg，两组均维持T1≤10%。两组患者均于手术结束前20min停药并给予地佐辛5mg，术毕不使用肌松拮抗药，待患者自主呼吸、咳嗽反应恢复后拔除气管导管。
1.3 观察指标
记录两组患者麻醉时间、手术时间、顺式阿曲库铵使用时间、顺式阿曲库铵使用总量，统计停药后两组患者T4/T1比值恢复至0.7（T1）和0.9（T2）的时间、自主呼吸恢复时间（T3）、持续抬头5s时间（T4），两组患者手术开始时（t1）、术中1h（t2）、术中2h（t3）、关腹时（t4）肌肉松弛的满意程度（0～10分）以及拔除气管导管后气道不良反应的发生情况。数据采用t检验、χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间及肌松药的使用情况比较
两组患者麻醉时间、手术时间、顺式阿曲库铵使用时间相比差异无统计学意义，P>0.05，但A组患者顺式阿曲库铵单位时间的用量明显高于B组，差异有统计学意义，P<0.05
2.2 肌松恢复时间及术中肌松满意程度比较
A组患者T4/T1比值恢复至0.7（T1）和0.9（T2）的时间明显长于B组患者，差异有统计学意义，P<0.05，但自主呼吸恢复时间（T3）和持续抬头5s时间（T4）相比差异无统计学意义，且A组患者t1～t3时间点肌松满意程度明显高于B组，差异有统计学意义，P<0.05
2.3 拔管后不良反应的发生情况
A组低氧血症2例，呼吸困难2例；B组低氧血症、呼吸困难1例。均未出现肺不张、肺炎，发生率相比差异无统计学意义，P>0.05。
3 讨论
顺式阿曲库铵是一种中效的非去极化肌松药，其代谢不依赖于肝肾，通过Hoffman消除，起效快、作用强、无组胺释放作用且其代谢产物无肌松作用，对心血管的影响小[7-8]。目前有关顺式阿曲库铵给药方式的研究观点各异[9]，有研究认为持续输注顺式阿曲库铵会引起肌松恢复时间延长，也有研究表明不同的输注方式对肌松恢复并无影响[10]。腹腔镜手术中良好的肌松不仅可以减少患者的腹内压力，而且可以提供更好的手术野、减少气腹压力对肌肉组织的损伤[11]。
采用肌松監测仪对患者进行肌松监测时可选用不同的电刺激方式，有单次颤搐刺激、强直刺激、四个成串刺激、强直刺激后计数和双重爆发刺激[12-13]。四个成串刺激（TOF）是目前临床上使用最广的刺激方式，可对神经肌肉阻滞进行动态、持续监测[14]。通常T4/T1值恢复至0.7作为神经肌肉传递功能恢复指标或者作为气管导管拔出指征[15]。但有研究表明，当TOF恢复至70%时仍有部分患者不能抬头、握拳、用力咬合门齿等，不能仅依靠TOF来判断肌松恢复，因而本研究中加用了5秒抬头试验来检测患者呼吸功能是否基本恢复、气道保护功能是否恢复正常，防止拔管后气道梗阻和误吸的发生[16]。
本研究中自主呼吸恢复时间（T3）和持续抬头5s时间 （T4） 以及两组患者拔管后不良反应（低氧血症、呼吸困难、肺不张、肺炎）的发生率相比差异无统计学意义，P>0.05，表明两中输注方式均具有良好的安全性，均不影响患者自主呼吸恢复和神经肌肉功能的恢复。A组患者T4/T1比值恢复至0.7（T1）和0.9（T2）的时间明显长于B组患者，这可能是由于停药时A组患者的血药浓度高于B组，因而肌松恢复时间长。但A组患者t1～t3时间点肌松满意程度明显高于B组，差异有统计学意义。
综上所述，腹腔镜手术中持续输注顺式阿曲库铵虽然使用量较大、停药后肌松恢复时间长，但术中肌松满意程度高且术后肌松残余无明显影响。
参 考 文 献
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