影响急性心肌梗死正确诊断的“三大障碍”

急性心肌梗死（AMI）发病急骤，如不能早期诊断及正确治疗，死亡率很高。根据WHO的急性心肌梗死诊断标准，有典型心电图改变和（或）典型心肌酶谱改变，可以有或无典型临床症状，即可诊断；如仅有可疑心电图变化和（或）可疑心肌酶谱的改变，则仅能疑似诊断，而不能确诊。如果患者症状、心电图及血心肌酶谱变化均典型，则诊断并不困难：①症状：胸骨后压榨性疼痛，持续>30分钟；②心电图：有符合急性心肌梗死变化的病理性Q波及ST-T改变；③心肌酶学检查：有血酶增高，包括肌酸磷酸激酶（CK）、CK同工酶（CK-MB）及乳酸脱氢酶（LDH）等。但在临床实际工作中急性心肌梗死的误诊及漏诊并非少见。据统计，在当前疾病误诊率顺位中居第2位。下面从3个方面叙述影响急性心肌梗死正确诊断的“三大障碍”。

障碍一：症状不典型

急性心肌梗死典型的症状包括突发的胸骨后压榨性疼痛伴出汗，胸痛向左肩臂放射，持续时间>30分钟，含服硝酸甘油不能缓解。而不典型表现主要体现在以下几个方面。

疼痛不典型或无痛 非典型急性心肌梗死首先是疼痛不典型，患者可能仅表现为轻微胸闷、心悸、无力等非特异性症状。在非致死性心肌梗死病例中约20%-60%的患者未能自己觉察，而是因其他原因就诊，常规做心电图时发现急性心肌梗死。而这些患者中约50%为真正无痛性心肌梗死。笔者所在医院507例急性心肌梗死患者的统计资料表明，老年人无痛性心肌梗死的发生率为40.9%，而非老年患者为23%；糖尿病患者常无典型胸痛症状，病情复杂；部分患者常以其并发症为主要表现。

有消化道症状表现 有一部分患者出现恶心、上腹痛、呕吐等消化道症状，特别是急性下壁心肌梗死及心肌梗死伴有低血压时，可因此被误诊为消化道疾病。

其他 也有的患者表现为颈胸部发紧、牙痛，患者甚至看口腔科或眼科急诊。

障碍二：心电图变异

急性心肌梗死的典型心电图改变包括与心梗部位相对应的导联有新出现的病理性Q波及ST-T的改变，并有与病程相关的动态改变。但许多情况可致心电图的表现不典型，使临床诊断困难。举例及建议如下。

●由于完全性房室传导阻滞、完全性束支阻滞等，导致传导障碍，难以分辨心梗图形。

●无Q波型心肌梗死（NQMI）时由于缺乏特征性心电图改变，或仅有对称性深倒置的T波，临床上也容易误诊。

●右心室梗死时，常规导联心电图上表现为V1、V2导联ST段抬高，并且V1比V2导联明显，如果加做右胸导联心电图V3R、V4R、V5R则有助于其诊断，其中V4R导联ST段抬高1mm对右室梗死的诊断帮助较大，但此种改变历时较短。

●正后壁心肌梗死在常规导联心电图上可表现为V1、V2导联的R波增高及ST段压低，而非ST段抬高，加做V7、V8、V9导联，可见异常Q波。

●由于左室下壁中部及基底部血供来自后降支，其供血90%来自右冠状动脉，中国人多为右冠状动脉优势型。后侧壁心肌供血来自回旋支或右冠状动脉。因而，下壁心肌梗死时如果加做右胸及后壁导联心电图，则可减少右心及正后壁心肌梗死的漏诊。

●陈旧性心肌梗死基础上的再梗死，由于原梗死图形的掩盖，心电图改变并不典型、明显，再梗的诊断要依靠临床症状及心肌酶谱的帮助。

障碍三：心肌酶谱受多因素影响，变化复杂

心肌酶谱是心肌梗死诊断的主要依据之一。心肌细胞内有多种酶，当心肌细胞受到不可逆损伤时，细胞内各种酶立即释放到血液中，由于各种酶的释放量及半衰期不同，可以通过检测血液中酶的含量推测心肌受累的时间及广泛程度。

临床常用的心肌酶及其动态变化的意义心肌酶谱在急性心肌梗死诊断中应当与临床症状相结合，并注意其变化规律是否符合急性心肌梗死的动态变化。目前临床常用的心肌酶包括CK、CK-MB、LDH及LDH同工酶，另外还有CK-MM及谷草转氨酶（AST）。

CK是临床上应用最多的心肌酶它于心梗后4-6小时开始增高，18～24小时达到峰值，3天恢复至正常，其敏感性在90%。但在一些心外情况，如肌病、肺栓塞及肌肉损伤时也可以增高。

CK-MB是特异性较高的心肌酶是CK的一种同工酶，它主要存在于心肌细胞之中，在前列腺、子宫及小肠中也有少许含量。其动态改变与CK相同，是目前诊断急性心肌梗死指标中特异性较高的一种。

如能除外横纹肌疾患，CK-MM则有意义CK-MM亚型对急性心肌梗死的特异性不理想，但如能除外横纹肌疾患则有意义。

LDH对于发病数日后就诊者较有价值LDH于急性心肌梗死后12小时开始升高，3天达到高峰，7～10天恢复正常。电泳时可将LDH分为5种亚型，急性心肌梗死时LDHI/LDH2活性的比值>1，也有研究表明，当其比值>0.75时对急性心肌梗死诊断的敏感性>90%。体内许多脏器中都存在LDH，其他引起LDH升高的疾病有严重心力衰竭、急性肺栓塞、脑栓塞、恶性肿瘤、溶血性贫血及采血过程中的技术因素等。由于LDH的升高及下降都较CK及CK-MB晚，因而，当患者在发病数日后始就诊时测定LDH及其同工酶较有价值。

注意 在判断心肌酶学指标的意义时，应该首先排除心外因素，特别是那些能够引起CK及LDH都升高的疾患。此时测定CK同工酶MB及LDH同工酶就显得尤为重要。

注意心肌酶谱在特定就诊时段的价值

发病时间<4小时就诊者 临床上如果患者于发病后4小时内就诊，第一次血液检查CK及CK-MB可以完全在正常范围以内，因此应于4-6小时复查，特别是在门诊急诊室条件下，一次CK或CK-MB值在参考值范围内并不能排除急性心肌梗死，应观察动态改变，分析这些变化是否与临床症状吻合。有人认为cK虽然没有超出正常范围，但已经高于基础值的2倍也有诊断意义，但也应联系临床症状具体分析才能作出判断。

发病时间>3天就诊者 此时就诊的患者。由于CK及CK-MB可能均已复常，则检测血LDH及其同工酶可以帮助诊断。

专家建议

掌握急性心肌梗死临床表现的“横断面”，可减少误诊漏诊

避免诊断失误的关键在于，要认识到教科书上对急性心肌梗死的描述通常侧重于典型情况，而在临床工作中急性心肌梗死患者的表现并不都典型。更重要的是，一般教科书上主要按病程发展从症状、心电图及酶学检查几方面分别做“纵向”叙述。而实际上临床医生看到的仅是一个患者在就诊时各种临床表现的“横断面”，将其阐述如下。

●首先，患者发病1小时内症状可能显著，而此时心电图可能仅有T波高尖，并无典型ST拱形抬高及异常Q波出现，血酶也无明显改变，此时应将患者留下做进一步的观察，复查心电图及相应的酶学指标。

●然后，随着病程的进展，心电图出现典型ST段提高及病理性Q波，而此时症状渐减轻，心肌酶CK及CK-MB出现增高，并逐渐达到峰值，此时作出诊断自然较容易。

●随着病程的继续进展，症状消失，血CK及CK-MB均已恢复正常。此时的诊断仅能依靠血LDH及LDHl/LDH2，并分析心电图的动态改变。

对于基层医院来说，当用一些常规方法难以确诊时，可转诊至上级医院采用心脏冠状动脉造影或心肌同位素扫描等辅助手段。需要注意的是，如果患者有明显的症状而无典型心电图改变及酶学的改变，应想到其他疾病，例如主动脉夹层动脉瘤、胆绞痛、食管疾病及皮肤的带状疱疹等情况，进行相应的检查，不难作出诊断。