进行性吞咽困难2个月,上腹痛\呕吐1个月

病历摘要

患者,男,64岁。因“进行性吞咽困难2个月,上腹痛、呕吐1个月”入院,病人2个月前无明显诱因出现吞咽不适,初起以普通饭食,以后发展到食稀饭也觉不适,食欲渐减,食量尚能维持病前2/3,在门诊间断用中药治疗,症状略有改善。人院前1个月行内镜检查,镜下见胃底、胃体黏膜肿胀、僵硬,胃角变形,全胃未见溃疡,球部、降部正常,取病理活检报告为黏膜结构大致正常,诊断为肥厚性胃炎,未排除胃癌(Borrmann分类Ⅳ型)。建议治疗后复查。按胃炎治疗,效果不明显出院。出院后1个月在门诊中药治疗,症状未能缓解,并出现上腹疼痛、呕吐,吐出宿食,体重下降10kg,再次入院。病人否认高血压、冠心病史,无消化不良病史。吸烟1包/日,不喝酒。

体格检查体温36.9℃,脉搏84次/分,呼吸20次/分,血压110/75 mm Hg。消瘦,发育尚好,神志清晰,对答切题,轻度贫血貌,皮肤无黄染及出血点,无蜘蛛痣及肝掌。无颈静脉怒张,甲状腺不大,气管居中。双肺未闻干、湿啰音。心界不大,心率84次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。上腹稍膨隆,可触及包块,约14 cm×7 cm,边缘不清,有压痛,无反跳痛。肝、脾肋下未扪及,无移动性浊音。肠鸣音正常,双下肢无水肿。神经系统检查未发现异常。

实验室检查血红蛋白105 g/L,红细胞3.2×1012/L,白细胞8×109/L,中性0.65,淋巴O.35,血小板7.5×lO9/L。尿常规正常。便色黄,隐血试验阴性。肝功能正常,总蛋白68 g/L,白蛋白38 g/L,球蛋白30 g/L。X线胸片示:心、肺未见异常。B超示:肝、脾未见明显异常病变,腹腔未见液性暗区。

入院诊断 吞咽困难原因待查:胃癌?

第一次查房(入院第2天)

住院医师 本例临床特点:①老年男性;②2个月内出现吞咽困难,呈进行性发展;③食量较前下降,体重明显下降;④经服药治疗无效;⑤胃镜活检黏膜病理未见异常,镜检诊断为“肥厚性胃炎,未排除胃癌”;⑥体格检查见轻度贫血貌、消瘦,淋巴结不大,上腹见约14 cm×7 cm边缘不清的包块。根据以上特点,目前考虑为“肥厚型胃炎,未排除胃癌”。已按慢性胃炎应用一些黏膜保护药替普瑞酮(施维舒),针对病人呕吐用甲氧氯普胺(胃复安)以及根据水电解质紊乱情况加以纠正。但病人已1周未排大便,上腹胀痛加重,进食稍多即腹胀,甚至呕吐。腹部包块明显,无水震荡音,无胃肠型,其余与入院时相同。下一步诊治该如何进行,请上级医师加以指导。

主治医师 目前肥厚性胃炎的诊断未能确定,肥厚性胃炎实际不应称之为胃炎,因为它的炎性细胞浸润很少。镜下或气钡造影可见胃体黏膜皱襞肥厚巨大,这点似乎与胃镜下所见部分相符,黏膜组织病理未见异常。该病男性多见,症状可见上腹痛、腹泻、水肿和体重下降。体格检查上腹压痛、水肿、贫血。此病到目前为止病因不明。替普瑞酮主要有促进胃黏膜、黏液中的再生防御因子、高分子糖蛋白、磷脂质的合成、分泌,提高黏液中的重碳酸盐,提高黏膜中前列腺素的生物合成能力,因而能广泛抗溃疡、促进黏膜损伤的愈合。甲氧氯普胺(胃复安)则能抑制延脑催吐化学感受区,具较强的止吐作用并能促进胃蠕动,加快胃内容物排空。经有关治疗后,病人症状无改善,应高度怀疑胃癌。胃癌的确诊手段主要是行胃镜检查,但病人刚做完胃镜3天,能否配合,以及是否必需再行胃镜检查,请上级医师指导。

主任医师 同意主治医师的临床思路,该病例诊断为肥厚性胃炎要慎重,因为肥厚性胃炎是否独立成一个病仍有不同的看法,有学者提出肥厚性胃炎包括两个主要综合征:Ménétriér病和肥厚性高酸分泌性胃病。国内肖树东教授将Ménétriér病称之为巨大胃黏膜肥厚症,而另一种肥厚性高酸分泌性胃病十分少见。当然,少见不等于没有。两种病共同的特点是蛋白质从胃腔内丢失。晚期病人应出现因低蛋白而造成水肿,但本例并无水肿,其次胃镜检查黏膜活检未见异常,一方面可能真的无病变,另一方面是胃镜活检钳宽度只有5 mm,活检部位深度未及病变位置。替普瑞酮只是对有损伤的黏膜才起作用,本例病人胃黏膜无损伤。而且出现吞咽困难,其疼痛持续,与一般胃炎、溃疡病的临床特点不相符。病人日渐消瘦,体重下降10 kg。进食少,可以用肥厚性胃炎解释,但病人上腹出现包块又无水震荡音则要排除位于上腹部的肿瘤,例如胃的假性淋巴瘤、恶性淋巴瘤及胰腺肿瘤等。因前次胃镜检查刚过几日,为了让病人减少对胃镜检查的恐惧感,可先做上腹部CT,结果回来再考虑下一步的处理意见。改用促全胃肠蠕动的西沙比利5 mg,3次/日,病人多日未解大便主要原因是进食少,缺乏纤维素及对胃肠刺激引起。

第二次查房(入院第3天)

住院医师 病人昨日排50 g成形的黄色粪便。粪常规检查无异常。病人仍有腹痛,因害怕腹痛、呕吐而不愿进食。CT检查结果为肝、胆、脾、胰未见异常。上腹包块未缩小,有轻压痛,无反跳痛。但因为前次已做胃镜取活检未见异常,现在申请超声内镜检查还是X线钡餐检查为佳?钡餐可以观察胃镜未能观察到的部位,高位小肠肿瘤的可能性大吗?

主治医师 CT对实质性器官的占位病变较为敏感,但对空腔器官尤其胃肠道则不及X线钡餐造影,动态观察了解壁层收缩、舒张情况是气钡造影最大的优势,鉴于病人有呕吐甚至吐出宿食,检查前要行流质饮食2天,检查当日上午先洗胃,再送放射科检查。继续加强支持疗法。本例高位小肠肿瘤的可能性不大,因小肠肿瘤的包块活动性较大,而该病人的包块相当固定,可排除。

主任医师 同意主治医师的提议。的确,X线钡剂造影有它的独到之处,检查前要把完整的胃镜报告交给放射科,特别是要求注意胃镜观察到黏膜肥厚及僵硬的部位在钡餐检查时的活动情况。检查后洗胃,再注入50%的硫酸镁加快残留钡剂排出。

第三次查房(入院第6天)

住院医师 上消化道气钡双重造影检查报告:胃及十二指肠未见龛影及充盈缺损,胃腔变窄无明显潴留,胃窦大弯黏膜变粗蠕动变慢,钡剂通过幽门较慢。诊断意见:胃窦炎。但按报告的诊断,病人出现呕吐宿食,且有吞咽困难、持续腹痛不能解释。请上级医师指导。

主治医师 此问题提得很好。胃窦炎是慢性胃炎临床分类中的一种。大多数病人症状不明显,即使有也仅是一些消化不良症状,如饱胀、恶心、食欲不振,偶有呕吐也不应是宿食。宿食一般认为是幽门括约肌受侵犯,肿胀、痉挛引起。多见于溃疡或癌肿引起幽门不全梗阻。既然钡剂未见溃疡的直接X线征象,要考虑钡剂通过幽门速度减慢的原因?是否存在局限浸润型胃癌(BoⅡmann分类Ⅳ型胃癌)的可能?请主任作指导。

主任医师 病人发病至今已有2个多月,曾做胃镜、CT、X线钡剂检查仍未能最后确诊,临床症状未有好转。症状未好转提示内科治疗已不适合,需考虑手术治疗。手术的方式及术前的准备工作如何?结合上述一系列检查的确要高度考虑胃癌,而且是浸润型胃癌。最好动员病人行超声内镜检查。前几日做完X线钡剂后,已布置立即洗胃,现已有3天,既然X线钡剂造影无发现胃潴留,且近几日均为流质饮食,病人已排出黄粪,胃内按理不应存残钡,慎重起见,做内镜检查前先行腹部X线透视,确定无残钡才进行超声内镜检查。检查以后请外科会诊协助治疗。

最后诊断

弥漫浸润型胃癌。

专家评析

胃癌死亡率在我国居多种癌症首位,男性死亡率为20.93/10万,在世界范围内也属于较高的地区。早期胃癌是指癌细胞局限于黏膜下层,多在内镜检查过程中偶然发现,几乎没有临床症状,中晚期胃癌又称进展期胃癌,为通常所见的胃癌。按Boann分类分为I～Ⅳ型:I型向腔内突起,形成巨块、息肉或结节;Ⅱ型主要向壁内生长,中心形成大溃疡;Ⅲ型与Ⅱ型相似,但肿瘤呈浸润性生长,癌切面与周围界限不清;Ⅳ型在壁内弥漫浸润性生长,使胃壁增厚变硬,但不形成向腔内突起肿块,也不形成大溃疡。Ⅳ型局限胃窦或幽门管,也可累及胃壁大部或全部,称为皮革胃。

Borrmann Ⅳ型胃癌约占胃癌的5%～10%,病理组织的特点为癌细胞弥漫性浸润胃壁,癌细胞间伴有大量纤维结缔组织增生,引起冒壁广泛硬化。近年来,由于X线和胃镜诊断技术的进步,诊断和发现胃癌已达到了相当高的水平。判断浸润程度可靠性也达70%,但由于根据黏膜表面形态变化来推断浸润存在一定局限性和主观性,有人尝试应用CT甚至体外B超来诊断癌的深度,但只能扫描一些较大病变。而超声内镜能显示出消化管管壁的各层结构与肿瘤的关系,可客观地判断胃癌的浸润深度,在一定程度上估测周围的浸润范围,发现周围肿大淋巴结。

本例病人胃镜检查时见黏膜肿胀,怀疑Borrman Ⅳ型胃癌,但因病理组织学未提出癌细胞依据而继续治疗后复查。很多情况下浸润型胃癌由于黏膜内癌细胞分布较少,即使在内镜直视下反复进行活组织检查,往往也不易获得阳性病理结果,其中原因是由于内镜的活检钳取材深度有限(活检钳直径只有5 mm),因而应及早行超声内镜检查。

X线钡剂造影检查胃癌有70多年历史,浸润型胃癌表现为壁僵硬,蠕动消失,胃腔缩窄,黏膜皱襞消失,钡剂排空极慢,整个胃呈“革袋状胃”。这仅仅是十分典型的弥漫浸润型胃癌表现,实际上“皮革胃”有一个发展过程,早期也可局限在某一部位,表现僵硬,钡剂排空减慢,胃潴留不明显。除非条件不许可,否则应经超声内镜明确病变部位后,即可考虑手术。