摘要：目的 探索中心静脉导管人工腹水在膈下肝癌微波消融中的应用与效果。方法 前瞻性地将我院2013年3月～2014年3月患有膈下肝癌的患者随机分成A、B两组。A组12例，在CT引导下采用中心静脉导管人工腹水后行经皮肝肿瘤微波消融术；B组11 例，在CT引导下直接行经皮肝肿瘤微波消融术。比较两组患者术中、术后的疼痛程度、单次消融持续时间和术后住院时间，术后的发热、肝包膜下血肿、胸腔积液和肝功能损害的发生率，以及肿瘤的完全消融率。结果 中心静脉导管人工腹水后可显著减轻术中、术后的疼痛程度（P<0.01），提高患者消融时的耐受性，故可增加单次消融持续时间（P<0.01），同时因为术后疼痛更轻而减少术后的住院时间（P<0.01）。结论 中心静脉导管人工腹水后在CT引导下经皮肝微波消融膈下肝癌的手术条件相对简单。其能提高患者对消融性疼痛的耐受，增加单次消融时间和完全消融的效果，以及减少了并发症的发生。
关键词：肝癌；微波消融；腹水；人工；中心静脉导管
肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，诊断时80%以上为肝癌晚期，无手术切除机会。对于不适宜接受肝切除术的肝癌患者，微波消融治疗是一种重要的安全、有效的治疗方法[1]。但是位于膈下的肝癌消融仍被认为是一个难点。膈下肝癌常因肺的遮盖而影响肿瘤在超声下显示，难以准确穿刺和精准消融。本研究在非全身麻醉下采用中心静脉导管人工腹水，在CT引导下经皮肝穿微波消融膈下肝癌，取得一定的疗效，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
1.1.1入组标准 ①膈下肝脏肿瘤距离被膜≤1.0cm；②单发结节直径≤5.0cm；多发结节肿瘤数目≤3个、最大直径≤3.0cm；③凝血功能：血小板≥4.0×109/L 、凝血酶原时间≤25.0s；④肝脏功能Child-pugh分级均为A级；⑤有合适的经皮穿刺路径；⑥每位患者肝内病灶经组织病理学诊断为原发性肝癌；⑦所有患者均已签署手术知情同意书。
1.1.2材料与分组 于2013 年3月～2014年3月在赣南医学院第一附属医院肿瘤科收治的膈下肝癌患者23例。所有病例均行TACE术1～2次，术后1个月复查CT，肿瘤内部碘油沉积较满意时再行微波消融术，通过减少瘤内血流以降低"热沉效应"，增加瘤内与瘤周的温度，以提高肿瘤完全消融率。同时，根据在CT引导下是否采用中心静脉导管制造人工腹水将患者分为A、B两组。A组：在CT引导下采用中心静脉导管制造人工腹水后行经皮肝穿肿瘤微波消融术；B组：在CT引导下直接行经皮肝穿肿瘤微波消融术。两组之间在性别、年龄、肝硬化和肿瘤数目及直径等方面均无明显差异（见表1）。
1.1.3设备 亿高微波消融仪（南京亿高微波系统工程有限公司）；CT（美国GE公司 ProSpeed SX Advantage）；心电监护仪（深圳市金科威实业有限公司）；中心静脉导管包（广东百合医疗科技有限公司）。
1.2方法
1.2.1 CT定位 于患者相应体表处贴好体表金属线，通过CT扫描确定肿瘤穿刺路径和穿刺深度。
1.2.2人工腹水的方法 在利多卡因注射液局部皮下麻醉下，手持穿刺针沿CT定位穿刺点垂直进针，当患者有明显针刺样疼痛时，提示针尖已到达壁层腹膜，调整针尖斜切面与肝脏表面平行，嘱患者屏住呼吸，稍进针有突破感后，注入5ml生理盐水，如无阻力提示针尖进入腹膜腔内，据肿瘤消融部位，迅速导入导丝于肿瘤附近，置入中心静脉导管，CT复查导管位置于肿瘤附近即可。
1.2.3麻醉方法 皮肤、皮下组织和肝包膜予利多卡因注射液适量行全程局部浸润麻醉。并在术前20min，予地西泮注射液10mg肌肉注射镇静、地佐辛注射液5mg和盐酸吗啡注射液10mg肌肉注射镇痛治疗。
1.2.4微波消融方法 手持冷循环微波刀沿CT定位穿刺点，并据定位时测得的进针方向和距离穿刺膈下肝肿瘤， CT显示冷循环微波刀位置正确后，予生理盐水1000ml～2000ml经中心静脉导管注入肿瘤周围，复查CT示膈下肿瘤外周有≥1cm深的积液时，开始予微波消融，微波消融功率设定60W，单次消融时间设定为10min，消融结束后复查CT明确有无肿瘤出血，并尽量将人工腹水抽取引流干净并予拔管（见图1与图2）。
1.3观察标准 术中疼痛和术后疼痛为患者术中和术后的最大疼痛程度，以NRS评分表评估；单次消融持续时间为消融开始至患者因疼痛不能耐受停止消融的时间；术后发热为术后体温≥37.3℃时；肝包膜下血肿为消融结束后复查CT显示肝包膜下有明显积血；胸腔积液为术后4d摄胸部X线片观察胸腔内有液体；肿瘤完全消融为在肿瘤消融治疗结束30d复查肝脏增强CT，病灶完全低密度且无增强，否则为肿瘤不完全消融；术后第3d复查肝功能，有损害但Child-pugh分级仍在A级为轻度损害，在B级为中度损害，在C级则为重度损害；术后住院时间即为术后第1d至出院当天的时间。
1.4统计学分析 实验数据均用SPSS 16.0软件包进行统计学分析。计量资料数据用（x±s）表示，比较采用t检验分析；率的比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
肝癌微波消融治疗的并发症主要有术中与术后疼痛、发热、肝包膜下血肿、胸腔积液和肝功能损害等，症状轻微，多可耐受。
2.1中心静脉导管置入后人工腹水可显著减轻术中、术后的疼痛程度（P<0.01），提高患者消融时的耐受性，故可增加单次消融持续时间（P<0.01），同时因为术后疼痛更轻而减少术后的住院时间（P<0.01）（见表2）。
2.2中心静脉导管置入后人工腹水未能减少术后肝包膜下血肿、发热、胸腔积液和肝功能损害等并发症（P均>0.05）。此外，也没有提高肿瘤完全消融率（P>0.05），但中心静脉导管置入后人工形成胸、腹水后肝癌完全消融率可达93.75%，未人工形成胸腹水组仅为71.43%（见表3）。
3 讨论
消融治疗是近年来发展的一种恶性肿瘤局部治疗的新方法[2]，具有侵袭性低、对机体影响小的特点。对肝癌，单一的TACE术控制率低，常常难于根治。有研究报道，对于≤7CM的肝癌，TACE-RF比RF更能延长患者的总生存期和肿瘤复发生存期。尤其是小肝癌，射频消融治疗与手术切除相比存活率和复发率无明显差异[3]，甚至局部疗效和3年生存率与手术切除相近[4]。但当肝癌位于膈下时，微波消融就存在一定的局限性。在超声引导下难于精确定位穿刺，消融不全是肿瘤复发的根源，消融完全又容易损伤周围的脏器[5]。为此，方和平等[6]采用超声引导在腹腔镜下人工形成胸水、腹水后进行膈下肝癌的消融，取得较好疗效，减少了并发症。但是，在气管插管全身麻醉时行腹腔镜下肝癌消融治疗的手术条件要求高，从而手术的难度、风险，以及住院治疗费用。
为使膈下肝癌消融完全且减少相邻脏器的损伤，利用水的比热大、受热易对流的特点，本研究前瞻性随机对照地进行了在非全身麻醉下采用中心静脉导管人工腹水，在CT引导下经皮肝穿微波消融膈下肝癌治疗的探索。本结果显示，中心静脉导管置入人工腹水后，术中、术后的疼痛程度有显著减轻（P<0.01）。可能与人工腹水的"热沉积效应"有关，因减轻膈肌和壁层腹膜的热损伤。同时因消融性疼痛明显减轻，提高了患者的消融耐受性，进而增加了单次消融持续时间（P<0.01）。有研究报道，通过人工胸、腹水的辅助能显著提高膈下肝癌的完全消融率[6]；本结果显示，中心静脉导管置入后人工腹水后肝癌完全消融率可达93.75%，无腹水组仅为71.43%，结果较为一致，但未显示相似的结论（P>0.05），可能与本研究样本量较小有关，有待进一步研究。
临床观察显示，肝癌患者消融后疼痛多在术后第3d更为明显，严重影响生活质量。术后疼痛是延迟出院的主要因素。因人工腹水的"热沉积效应"使得患者术后疼痛更轻，能显著减少术后的住院时间（P<0.01），间接减少了住院费用。除疼痛外，发热和肝功能损害是消融后的后主要并发症，人工腹水后并未减少（P均>0.05），与微波消融直接损伤肝脏和肿瘤坏死吸收有关，但多为中低热和轻度肝功能损害，对症治疗后可缓解。此外，肝包膜下血肿和胸腔积液等少数并发症也未见明显差异（P均>0.05）。
综上所述，中心静脉导管人工腹水在CT引导下经皮肝穿微波消融膈下肝癌具有一定的优点。手术条件简单，手术风险更小；通过CT引导，可避免肺与肠道内气体对影像的干扰，减少对毗邻组织与器官的误消融；还能提高患者对消融性疼痛的耐受，增加单次消融时间和肿瘤完全消融率，以及减少相关并发症，从而缩短住院时间和减少住院费用。因此，只要穿刺置管技术娴熟，值得推广。
参考文献：
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[2]Yu J， Liang P， Yu XL .et al. US-guided percutaneous microwave ablation of renal cell carcinoma： intermediate-term results[J]. Radiology，2012，263（3）：900-908.
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[4]吕明德，匡铭，梁力建，等.手术切除和经皮热消融治疗早期肝癌的随机对照临床研究[J].中华医学杂志， 2006，86（12）： 801-805.
[5]Livraghi T， Goldberg SN， Lazzaroni S， et al. Small hepatocellular carcinoma： treatment with radio-frequency ablation versus ethanol injection[J]. Radiol， 1999，210（3）：655-661.
[6]方和平，潘卫东，林楠，等.腹腔镜下人工胸、腹水在特殊部位肝癌热消融中的应用[J].中华临床医师杂志， 2009，3（7）：1106-1112.编辑/哈涛
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