国外与中国有着不同的政治、经济基础和社会背景，其医疗制度的选择有着不同的道路。本文首先简单介绍国外典型的医疗制度，然后将各自的特征、面临的问题和改革趋势进行分析，与美国、英国、日本等国家医疗卫生体系建设，保险体系建设，药品供应保障体系建设的现阶段情况及发展走向相比较，并分析我国城市及农村医疗卫生体系存在的问题，并在此基础上为中国的医疗制度改革提供一些借鉴。有利于我国医疗卫生建设又好又快发展，逐步完善体制，加强基础卫生建设，积极地推进我国城乡基本医疗卫生制度建设。
医疗卫生服务 分级管理 医疗卫生手段 社区医疗服务
国外医疗卫生服务体制
（1）國外医疗卫生服务体制的现状
现如今，国外的医疗卫生服务体系可以在体系提供的模式与主体方面分为以下几种类型：
以美国为代表的市场主导类型；
以日本为代表的社会参与类型；
以英国为代表的国家福利类型。
1.英国的福利国家模式
英国在很长一段时期内在国家福利政策方面都主张“摇篮到坟墓”，英国在医疗体系方面所倡导的就是：其一，将医疗当为某种社会福利，通过政府来向国家公民提供；其二，就是将各个社区的医院当成医疗服务体系的核心。在英国的医疗卫生服务体系中发挥主导地位的是英国的卫生部，而且在英国大部分的医疗方面的设施都是国家出资购买的，其医疗体系是由英国养老院、社区医院以及各公立医院等构成，并通过它们来满足国民在医疗上的需求。此外，英国在各社区开设了医疗系统并希望通过它们来负责社区居民的医疗服务；还在各级行政区内专门开设了全科诊所，以此来为行政区内的居民提供医疗服务和家庭医生等服务 在英国。所有的医疗机构都为国家公有，由国家的卫生部主导，且在所有医疗机构中的花费也都是由政府负责。
2.美国市场化医疗体制
美国的这种医疗体系是建立在市场经济极其成熟的基础上，该医疗体系还具有以下特点：一是有一部分的医疗机构是私人建立的，而这种机构中的医生也大多为某些家庭的私人医生，其中的医疗费用和保险等费用也都是由个人来负责；二是一部分的医疗保障金依然是由政府负责，来为无经济来源、老弱病残等社会弱势群体提供基本的医疗保障。这种类似于市场管理模式的医疗体系就在一定程度上降低了国家压力，而且在这种医疗体系下，国家仍能发挥其服务与管理的职能，即国家不仅可以为社会上的弱势群体提供医疗保障，而且还可以通过制定相关的法律法规来制约和管理该医疗体系的运行。
美国的福利模式借助的是类似于市场上的管理以及经营模式，这就在一定程度上减轻了国家在财政上的压力，同时还能为社会公平提供保障。另外，虽然国家不需要对市场上的管理与经营进行干预但是会制定一系列的相关的法律法规来制约和监督市场行为，并为社会上的弱势群体提供医疗保障。
3.日本的社会化医疗服务模式
以日本为代表的社会化医疗服务模式强调的就是医疗服务的社会化与医疗费用的国家化。其具有以下特点：其一，医院运行的模式和医生入职的模式都遵循民间的模式，但是管理方式却是模仿行业组织的管理方式，并且医院与医生的专业水平是有所保障的；其二，医疗服务被当做是某种确保的项目由政府向公民提供，而且政府会负责绝大部分的医疗费。在日本，只要年龄在20岁或以上都允许加入到国家的医疗保险体系。
在日本，国家政府、企业以及个人同时负责国家的医疗保险基金，其中个人负责的部分与我国的0.2成相比为整体的0.8成。而那些工作于国家机关或者某些企业的公民，所要缴纳基金时会直接从他们每月的薪酬中进行扣取；但是在私企中工作或者务农的公民则要每个月都要向相关部门缴纳费用；对于那些没有工作和生活来源的人，就会有专门的救济基金来负责他们的医疗保险费用。
（2）国外医疗体制发展的主要原因
从对美国、日本的医疗卫生体系的介绍来看，各国都希望通过在医疗卫生体系中融入市场中的某些管理办法，以此来减轻国家在财政上的负担。在国外，大部分的较为基础的医疗服务都不是由国家开设的医疗机构来提供的，他们大部分属于民营，不仅数量上很多而且覆盖的范围也相对较广；比基础的医疗机构更高一级别的医疗机构的开办主体则较为多样化，这其中不仅具有盈利机构、非盈利慈善机构，还具有公立机构。而级别更高的医疗机构，私立医院的数量则会相对较多，因为私立医院在吸引投资方面会具有更大的优势，并且能够为广大人民提供较高层次的医疗服务，这无疑也会在一定程度上缓解政府的压力，并能保证公平性和医疗效率。
我国医疗卫生体制的问题
到2016年，在我国已经有将近1500各县、市或区逐步发展起新农村合作医疗，这些县、市以及区的数量占我国总数的一半，根据调查显示，我国已经有将近4亿多的农民加入到新农村合作医疗的大家庭当中，占总数的百分之四十，而且在这其中有将近1.5亿的农民在新农村合作医疗中受益。但在我国的农村地区，该制度的保障也有一定的局限性，大部分的医疗费用还是要农民自己负责，而且，农村的用药条件也十分有限，依然会有部分的农民得不到基本的医疗保障，在该现状下，农民宁愿拖到疾病无法发展的情况才会选择去就医看病，因病情已经得不到治疗，只能靠抑制病情，因此这时会大幅度的加重农民的经济负担，使得农村因为治疗疾病而贫困。
（1）我国农村医疗发展存在的问题
1.农村公共卫生服务强度较弱。农村公共卫生主要以农民为主体作为服务对象，并且保障每一位农民享受应有的医疗卫生服务权利。自从我国改革开放以来，农村卫生的盈利与权利责任制发生了转移，相应的国家对于农村公共卫生服务发出了响应，实际的投资却产生一定的差异，农村卫生没有能力进行无条件的实时公共卫生服务，因此，农村公共卫生服务体系发展一度没有起色。
2.农村医疗救助制度还不够完善。政府与社会组织特定的医疗机构对于没有经济能力支付医疗费用的群体进行特定模式的扶持，这种行为称为医疗救助，逐渐在医疗卫生体系中扮演着重要的角色。《关于实施农村医疗救助的意见》在2013年正是颁布，它主要是面向全国的农村完成基本的救助工作，但是在具体实施过程中，很多问题还不能解决。第一是农村医疗救助制度不够完善，涉及到救助病种、救助标准、救助对象、救助办法、救助方法的基本确定，救助基金的源头与推行使用的地点仍需要进一步讨论。第二农村救助与新型农村合作医疗制度的链接存在问题。农村医疗救助新型农村合作医疗制度大多都是为了承担农村看病费用支付问题过于繁重的问题，将这两个制度进行合理的协调，实现制度敲定的最终目的。
3.农村医疗保障没有严格的管理体系。第一，每一项医疗保障制度的支持没有强大的后盾进行支持。财政部门、卫生行政部门、医药部门、医疗机构、金融机构等多个部门的配合，才能够将医疗保障工作进行顺利的实施。现如今各个部门的关系并没有协调好，仍存在难以进行沟通的稳定，为医疗政策的工作带来了冲击。第二，资金使用监管制度并没有发挥实际性的作用。根据新型农村合作医疗过程中，颁布了卫生部门既管政策。无法建立一条完整且科学的管理与监督的方案，合作医疗基金支出有潜在的隐患。
（2）我国城市医疗发展存在的问题
1.社会居民对于医疗资源不满意的因素是由于医疗服务非公平性的加深与卫生投资的下降导致家庭贫困等一系列的社会问题。
2.公共卫生体系仍需要进一步完善，医疗资源需要进一步调整，医疗机构分配不均匀，若是发生重大疾病预防控制任务艰巨和突然状况很难进行应急措施。根据目前完成的医疗服务机构改革时间中，重点先解决大型问题，根据这一理念将现如今财政体制下部分地区财政负担过于繁重，有些地区逐渐把基层公立医疗服务机构转移到企业，也可能直接转接给个人。
4.医疗卫生管理体制与人们健康问题不匹配，医疗效率相对滞缓、医疗技术、服务质量问题、药品虚假价格、医疗腐败等问题受到了大众的强烈潜责。现如今各个部门的腐败现象已经逐渐侵袭到医院。例如，官员与药品经销商一起在药品生产与销售过程中谋取不正当的利益，医疗机构收患者的红包、药品质量问题等。这些腐败的问题是多元化，想要减少这些状况的发生需要完善医疗卫生管理体制，解决一些问题的漏洞等等。
国外医疗卫生体制对我国的的启示
（1）医疗机构分级
利用外国医疗单位的等级划分与其功能设定来分析，医疗服务一般可划分为三个方面，即初级、二级与三级，每个方面的职责是非常清晰的，医疗服务框架可以体现出金字塔型。初级医疗服务重点是对一些非急诊的病种提供常规性的服务，需要经过全科医生来管理；二级医疗服务是经过医院管理，重点是针对急诊、亟需专科医生诊治的病种与亟需住院医治的病种；三级医疗服务代表着针对一些独特性的病种，提供明显的专业化、个性化医治服务。通常来说，疑难杂病的患病率低，不过通常亟需高标准的医疗设备及经验丰富的优秀艺术的诊治，但是对于这些资源而言，通常是紧缺的，或其成本极高，假如把这些资源放在一些低端的医疗单位的话，也会导致资源的浪费，同时也不能够更好地对案例进行整合与探索 。
（2）严格的首诊和转诊制度
级别划分的医疗服务系统需要对应的体系规划来配置，对于医疗服务输送系统而言，全国大部分是依赖社区卫生服务站，推行社区首诊制度，发挥全科医生“看门”的作用。对于社区全科医生而言他，它对本社区的病人是比较了解的，熟悉病人的发病史与生活方式，通常能够选择更有效的医治方法，同时能够及时地访问病人，了解其改善状况，增强医治效益。如此，对于初级醫疗服务站的全科医生来说，也承担了分流更多患者的初级医治，降低了二、三级医院的就诊压力，让高级别的医疗机构可以有更多的精力与时间参与科研与教学工作，也能够减少高端医疗机构治疗小病的窘迫。尽管美国并未构建如此 严谨的首诊体系，不过这个家庭医生体系也发挥了社区首诊的功能。
（3）强调政府提供基本卫生服务的责任
根据调查发现，很多疾病是无需在医院医治的，仅有10%的疾病可到现代化的大医院进行临床治疗。对于基础卫生服务来说，它属于国家医疗保健系统的根基，一旦这个服务形成了效益，那么就能够明显地降低民众患上重病的缝隙，以此可以明显地减少国家的医疗投资，为此，对基础医疗服务的投入力度会比较高。各个国家对以社区为主的基础卫生服务也不断关注，各国通常注重对基础医疗服务的供需提供服务，例如英国提供在基础医疗服务方面的经济扶持。
（4）注重政府与市场相结合
政府和市场都属于调配资源的主体，同时在资源调配阶段也存在一定的优缺点。每个国家都希望把政府的宏观政策与市场制度全面地统一起来，这样能够减少医疗卫生投入额度、达到更多民众的多样化需求、推动其方式的持续优化且走可持续发展之路。通常来说，初级医疗服务大部分是通过民营单位来运营的，二、三级医疗服务的供应单位的组织模式体现出多样化的特点，也就是公立单位、非营利单位与营利单位结合的发展模式。考虑到初级医疗服务单位的数量多，且分布零散，交给政府来投资管理的话会出现效益差或者零效益的情况。为此，需要全面地调动市场作用，支持个体医生开设初级医疗单位，政府利用收购服务的模式为病人服务，也就是营利私立医疗机构可以担负起一部分的国家职责，这样也可以最大程度地降低国家的财政压力，确保在公平的前提下提高效益。
（5）强调医疗机构之间的合作
注重团队合作和伙伴互助是这些年来西方国家公共设施建设的最广泛现象，医疗服务也同样是如此。有些医疗机构利用合作的模式构建了规模较大的医院单位，能够根据自身或者其中心组员在此业中的服务资质、市场规模、和社会各方面的关系、稳定的社会信誉与服务质量去指导、调整与带领更多中小型医疗机构，发挥市场协调与发展的作用等。比如在2009年，新加坡公立医院重建了两个垂直型的网络体系，即，国家卫生保健单位与新加坡卫生服务单位。医院单位推行双向转诊制度，全面调动社区医院的积极性，利用各级医疗保健单位供应者给予更全面的合作与互动，不仅可以增强医疗救治的质量，也可以减少医疗成本。
[1]王海军，陈刚，李硕.农村基层医疗卫生现状分析及建议[M].中国民族民 间医药，2010，（15）：108-109.
[2]李亚宁，陈长香.农村医疗卫生现状[M].卫生职业教育，2006，24（20）： 84-85.
[3]李文敏。浅谈农村医疗卫生现状及对策[J].社区医学杂志，2007，5（16）： 11-12.
[4]刘海涛，乌正赉。我国城市社区卫生服务研究现状[M].中国全科医学，2006，9（1）：75-77.
[5]梁万年。我国社区卫生服务的现状和发展趋势[M].中国全科医学，2002，5（1）：1-3.
作者简介：姓名：刘露文（1992——）性别：女；民族：汉族；籍贯：吉林省吉林市；学历：行政管理硕士；职务：学生；单位：吉林次财经大学；研究方向：公共政策分析
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