综合治疗婴幼儿血管瘤396例的临床体会

血管瘤在婴幼儿先天性皮肤或皮下组织良性肿瘤中发病率最高，临床可分为草莓状血管瘤、海绵状血管瘤和混合型血管瘤。可以发生在体表任何部位，以头面部、耳廓、眼睑、鼻、口唇以及双手等重要器官最多见。随着社会进步，认识提高，越来越多的家长要求早期治疗，避免导致并发症：如感染，出血、畸形，颜面部严重者破坏容貌，肢体功能障碍等，从而影响患儿身心健康。近四年来我院门诊联合超声科采用超声引导下注射硬化剂、局部注射、激光治疗及联合治疗婴幼儿较大血管瘤396例，取得了满意的效果，现报道如下：

1.资料和方法

1.1 收集资料：收集2008年1月-2011年6月来自我院门诊婴幼儿血管瘤病例396例：其中男161例，女235例，男∶ 女之比1.5∶ 1。年龄最小2个月，最大8岁。病变部位：头面部、颈部、胸部、背部、腋下、上下口唇，鼻、手掌、手指、双上肢、双下肢、眼周、腰部等多个部位。性质：草莓状、混合型、海绵状，部分病例为多发性，多部位。所有患儿出生后病灶均呈迅速增长。

1.2 治疗方法：患儿术前准备：测体温，称体重，化验血常规，彩超血管瘤瘤体，向患者父母详细交代治疗后可能出现的并发症以及护理，对于年龄较大、精神状态较好患儿给予适当的镇静。①选择患儿年龄>3月、体重>3kg，排除心肺等重要脏器疾病，完善血常规WBC≤12.0*109/L，血小板正常。彩色B超检查，选择瘤体距表皮>4mm，瘤体直径>1.5cm，给予平阳霉素+地塞米松+生理盐水治疗，年龄<3月，体重>3公斤患儿，给予泼尼松龙+生理盐水。药物剂量及注射方法：局部给予络合碘常规消毒，我们选用平阳霉素每支8mg加地塞米松5mg和生理盐水3-8ml临时配制，具体给药剂量：平阳霉素0.4-0.6mg/kg，每次总量<2mg，地塞米松0.3-0.4mg/kg，药物浓度0.5-1mg/mL，用5mg注射器带6号半头皮针头吸取适量配置的药液自瘤体较薄部位边缘平行进针，随后向瘤体内推注药液至针尖方向瘤体肿胀变白，再边退针边注射药液，整个瘤体充满药液后拔除针头，用棉签消毒止血，再用手指在瘤体上加压，使药液分布均匀，每次穿刺注药量按体重计算。②对于瘤体较大，直径大于4cm或多发病变而无供血主干者，采取分点注射法，选择瘤体较厚部位进针，改变方向，瘤体局部肿胀发白停止注射。平阳霉素每次总量<8mg，间隔10-15天或更长时间重复注射﹙视肿胀消退情况和并发症情况﹚。面积较大、多部位者可采用分点分次注射治疗，注射完毕压迫针孔5分钟左右直至无渗血为止，随访两周瘤体呈暗红色，质地变硬，表面结痂萎缩即可暂停用药。观察前后无明显变化，则继续重复用药。③彩色B超检查发现血管瘤由主干供血，采取超声引导下对血管瘤供血主干注射上述药物，对病灶处络合碘常规消毒，沿皮肤15-30°进针达皮肤层。超声医师在超声下对进针进行检测，观察进针与病灶、供血主干的距离、角度及与周边组织关系，引导进针深度、角度。治疗医师在超声医师的指导下缓慢进针，当达到预定位置，静脉穿刺针见红色血液时，治疗医师缓慢推注硬化剂，如果须不同方位、多次注射，重复上述步骤，注射完毕，消毒，按压5分钟，待患儿安静，超声科医师再次观察病灶，了解注射效果、术后有无出血及周边情况，两周随访，3-5次为

一疗程(见下图)。

每次注射完毕24内随访患儿家属，详细交代注意事项：①患儿如有高热、频繁呕吐、腹泻等不良反应，建议患儿及时来院就诊予以对症处理。②局部48小时保持干燥。③形成痂后痂下愈合自行脱落痂皮。对于瘤体薄或治疗后待局部瘤体变薄＜4mm、点状病灶采用585激光治疗。

1.3 评价标准：①治愈：瘤体完全消失局部皮肤颜色正常或有轻度色素沉着及轻度纤维化。②有效：瘤体明显缩小，但未完全消退，局部遗留疤痕。③无效：瘤体未见缩小或较前有所增大。

2.结果

396例血管瘤患儿2次注射+1次激光治疗135例，3次注射+2次激光治疗110例，4-5次+2次激光治疗28例，超声引导下注射硬化剂30例3次均达到治愈，其中有10例为外院单用激光或注射治疗3次加重病例。单用激光治疗3次93例。并发症：其中1例在超声引导下注射平阳霉素+地塞米松后出现呕吐，经观察12小时后自行好转。发热2例体温＜38.5℃，经观察12小时患儿体温正常。6例局部感染，表现局部化脓，1例坏死形成溃疡（均为护理不当，常见于患儿局部粘水），经换药以及抗感染治疗伤口愈合。疤痕挛缩1例（为掌指关节部位），经手术治疗痊愈。所有病例随访6-24个月未见复发，有效率达100%。

3.讨论

有国内学者［1］在血管瘤的生长过程中分为增生期，稳定期，消退期，并认为婴幼儿血管瘤早期往往生长迅速，其增生期血管瘤内皮细胞的显著增殖［2］主张对增生期血管瘤，尤其是面部血管瘤尽早治疗干预，促进其提前进入稳定期，而不求其迅速消退。

平阳霉素常见不良反应［5］有①发热。②消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻。③皮肤反应，如色素沉着，皮肤纤维化。④肺部纤维化和肺炎样病变，为最重要并发症。我院2例发热，但体温﹤38.5℃经观察12小时后转为正常，1例呕吐，自行好转，未见过敏反应及肺部严重并发症。

我们在治疗中观察到，无论是海绵状血管瘤，混合性血管瘤，草莓状血管瘤，对于瘤体主干供血患儿在彩超引导下注射硬化剂副反应少，安全可靠，疗程短。瘤体较大，较厚者，尤其是长在关节部位者，如每次每个注射点给药量大，浓度高，很容易引起皮肤感染，坏死，形成溃疡，留下疤痕。我院6例注射后瘤体局部皮肤发生感染，坏死，与局部药物聚集量较大，患儿家属护理不当有关，在关节部位局部血液循环较差，愈合较慢，容易引起感染疤痕形成。因此，对面积较大，较厚，较深，多部位而无主干供血血管瘤首次注药不宜过浅，严格控制每次给药剂量及药物浓度，酌情分次分区分层、先深后浅，先大后小，根据病灶不同可以同时选择不同方法，如瘤体较薄者同时采用激光治疗，多个部位同时需要注射预计药量较大者，加适量生理盐水稀释降低药物浓度控制药物总剂量给药，保证在每个瘤体内药物均匀分布，对注射瘤体皮肤结痂未脱落者，局部纤维化变硬者，可延长至局部软化后针对瘤体具体情况再进行给药或激光，尽量减少注射次数，控制给药总量，只要达到迅速控制增生期血管瘤生长，并使逐渐萎缩退化，对于注射治疗后位置较表浅序贯激光治疗。避免在关节部位给予药物治疗，建议单纯给予激光治疗。

我们从激光的穿透厚度、婴幼儿对药物耐受性、不良反应，远期美学疗效，经济学角度等方面进行综合分析，对于瘤体较厚使用激光治疗后加重病灶、瘤体主干供血患者，采用彩超引导下小剂量、低浓度局部血管内注射，我们将在2-3个疗程内使增生期血管瘤消退，部分病灶局部瘤体变薄后采取585脉冲染料激光或Ng.YAG激光治疗，防止盲目穿刺注射引起的局部坏死、纤维化、瘢痕形成。

近年来，婴幼儿血管瘤治疗方法较多，如冷冻，激光，放射性核素，口服药物，手术切除等，但各自有其局限性，我们对396例患儿进行综合分析及治疗随访，针对患儿病灶采用个体化治疗方案，多种方法灵活运用收到满意疗效。对婴幼儿较多，较大，较深，范围较广瘤体，采用局部注射序贯激光治疗，瘤体主干供血和（或）毗邻重要器官增生期血管瘤，采用超声引导下注射硬化剂，疗效显著，优劣互补，未见严重不良反应及并发症，缩短治疗周期，远期美容效果好。笔者认为以上是较优化的联合治疗方案，值得推广。

参考文献

［1］ 张涤生，主编.张涤生整复外科学.上海：上海科学技术出版社，2002：172-174.

［2］ 林晓曦，王炜，等.增殖细胞核抗原在血管瘤及血管瘤畸形组织中的表达.中华整形烧伤外科杂志，1998，14：19-21.

［3］ 陈敏华，潘开云.平阳霉素局部注射小儿血管瘤51例.中华整性外科杂志，2001，17：125-126.

［4］ 刘学健.秦中平，等.平阳霉素治疗口腔颌面部血管瘤的远期疗效及适应症探讨，上海口腔医学，2001，10：295-298.

［5］ 梁杰，程立新，郝新光.平阳霉素对血管硬化作用的实验研究.实用美容整形外科杂志，1997，8：215-216.