【案例一】
上海人王女士去年退休，到了9月份腿骨折了，打了许多钢钉钢板进去，一共花费了8万多元，自己付了4万多，因为她参加了总工会的医疗互助，后来又报销了一部分，但是自己还是付出了不菲的金额，王女士问能不能参加综合减负。
【分析】
上海市缴纳城镇职工医疗保险的在职职工和退休职工，都可以申请综合减负，当然是否能够申请下来还是要看实际情况。在一个医保年度内，医保年度指的是当年4月1日到次年的3月31日，在这个年度内，退休职工的年养老金低于最低工资标准的，自负医疗费占年收入30%以上的，可以减负90%；年养老金高于最低工资标准的，自负医疗费占年收入40%以上的，可以减负90%。所以王女士还是可以去申请试试的。当然首先王女士要先分清楚医疗费用是自费的还是自负的，年自负医疗费是指在一个医保年度内，按照上海市医保规定个人现金自负的医疗费，即符合基本医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的医疗费中，按規定由个人现金自负的医疗费，也就是说进入医保范围内的除去统筹支付的，由个人自负的那一部分，其中包括诊疗项目分类自负的医疗费用、B等病房分类自负的床位费，以及使用上海市基本医保药品目录中乙类药品分类自负的药品费用。然后到街道社区事务受理服务中心去申领一张《上海市城镇职工基本医疗保险综合减负申请表》，如果是在职职工，需要单位审核后盖章证明，如果你是协保没有重新就业人员或者自由职业者，就需要街道、镇盖章证明，退休人员原则上不需要。
到底现在上海有多少项医疗相关的政策，一般来说，从孩子出生开始，就有两个医保可以买，一个是居医保（城镇居民基本医疗保险），还有一个是红十字会的少儿住院互助基金，可以一直享受到18周岁，然后开始分化。
参加工作的缴纳城镇职工医疗保险，上大学和没有工作的继续享受居医保，农村户口的参加新型农村合作医疗（简称新农合），郊区的部分人员可以参加小城镇医疗保险。参加了城镇职工医疗保险的人员及退休人员，凡有尿毒症、恶性肿瘤、精神疾病的部分诊疗项目可以申请门诊大病减负。总工会还有各类互助保障计划，除了职工或退休职工的保障计划外，总工会针对破产、歇业企业及自由职业者的各种互助包括：女职工团体互助医疗特种保障计划、特种重病团体互助医疗保障、在职职工住院补充医疗互助保障、职工团体意外伤害互助保障、从业人员意外伤残团体互助保障等。符合条件的市民也可以到街道社区事务受理服务中心去咨询，在以上都享受了之后，就可以进入综合减负政策，除此之外，低保低收入家庭，上海市民政局还有医疗救助政策。
在外省市退休后户籍回到上海的原知青、支内、支疆、异地安置的老干部，还可以享受市民社区医疗互助帮困。残联有残疾人的门急诊医疗救助。城镇重残医保人员患门诊大病及住院医疗帮困。重残人员医疗救助、贫困白内障患者手术补助等一系列的医疗政策。
【案例二】
上海人倪女士今年42岁，原来一直以自由职业者的身份缴金，现在缴金年限已经超过15年了，倪女士问是否可以不缴养老保险而只缴医疗保险？
【分析】
倪女士的这种想法是不可行的，自由职业者缴金现在统一纳入灵活就业缴金的范畴，灵活就业缴金必须是养老保险和医疗保险共同缴纳的，因为灵活就业者也是就业状态，所以医疗险是城镇职工医疗保险。如果倪女士不想缴养老险，可以单独到街道社区事务受理服务中心参加城镇居民医疗保险，一般是在每年的10月到12月可以参加。
许多市民往往会把城镇职工医疗保险和居民医疗保险混淆起来，这两种保险有哪些不同点？城镇职工医疗保险，职工医保分个人账户和统筹部分两部分，参保人员在一年里面看病基本的过程是这样的：以在职职工门急诊为例，患者先是用个人账户里的钱支付，钱用完了之后进入1500元的自负段起付线，当支付了1500元以后就开始纳入统筹，统筹支付是分年龄标准的，44岁以下的在职职工，在一、二、三级医院分别是统筹基金支付65%、60%、50%，45岁以上在职职工，在一、二、三级医院分别是统筹基金支付75%、70%、60%。如果参保人员当年没有用完自己个人账户里的钱，那么余额累积到下一年，当参保人员停止参保以后，个人账户里的钱还是可以用的，直到钱用完，之后就不能纳入统筹了。
城镇居民基本医疗保险，简称居医保，以门急诊为例：超过18岁，不满60岁的参保人员，每年看病自己要先支付1000元，超过1000元部分纳入统筹，在一、二、三级医院统筹基金分别支付65%、60%、50%，而且居民医保参保人员门诊需要先到社区卫生服务中心或一级医院就诊，因病情需要转诊到二、三级医院就医的，须在社区卫生服务中心（或一级医院）办理转诊，才可以转到二、三级医院。急诊和住院不需要办理转诊。居民医保是没有个人账户的，也就不会有上年度没用完的钱可以累积到下一年度的说法。
【案例三】
蔡女士今年60岁，安徽淮南回沪知青，2008年户口回上海，医保关系在安徽，目前在上海办了社区医疗互助帮困计划，只有门诊可以报销，住院还是要到安徽报销。蔡女士问医保是否可以转回上海？蔡女士的先生58岁，外地农村户口，在外地参加了新农合，到上海来是否可以参加居医保？
【分析】
关于蔡女士的问题是没有办法解决的，安徽淮南的医保无法转移到上海，只能回当地报销。但是社区医疗互助帮困计划不只是有门诊可以报销，住院也是有帮困补助，参保人员在外省市有城镇职工基本医疗保险的，当年住院医疗费扣除下列费用后，由医疗互助帮困资金补助60%：（1）外省市医疗保险机构规定的住院医疗费起付标准以下的医疗费；（2）在外省市医疗保险机构已经报销的当年住院医疗费；（3）不属于本市城镇职工基本医疗保险支付范围的医疗费。互助帮困计划起付线以及已经报销的医疗费之外还可以补助60%的费用，实际算下来比上海的城镇基本医疗保险统筹还要多。
社区医疗互助保障计划2013年的参保费用130元，可以统筹门急诊还可以补助住院费用。
蔡女士的先生是在外地老家参加的新农合，所以他不符合在上海参加居医保的条件。外来配偶是可以购买居医保的，但是前提条件是没有任何其他的医疗保障，才可以参加，所以说除非蔡女士的先生退掉老家的新农合，否则是不符合参保要求的。
【案例四】
家住上海的潘先生90多歲的老母亲今年1月份的时候骨折了，当时被紧急送到医院救治，做完手术以后就住院了。因为时间紧急，潘先生没找到老母亲的社保卡，因此所有的费用都是自己自行垫付了，一共花有5万多元，在整个急诊以及后面的住院期间，有十几天的时间潘先生都没有拿医保卡给医院结算。在看完病以后，潘先生就到街道社区事务受理服务中心去报销，但是只报销了急诊的费用，并告知他后面住院的费用不能报，让潘先生去找医院，而医院方面告知潘先生要去找医保中心，于是潘先生找了区医保中心和市医保中心，但是一个月过去了，这笔费用是否能报销他也不清楚。于是潘先生来电咨询，这笔费用到底能不能报销？
【分析】
第一，上海明文规定的政策是，个人在四种情况下，个人现金支付的医疗费用直接可以报销：①参保人员未携带就医凭证或者未办理转诊手续，在本市医保定点医院急诊就医发生的医疗费用。②参保人员暂未领到就医凭证，在医保待遇享受期内发生的医疗费用。③参保人员在外省市医院发生的急诊和急诊住院医疗费用。④参保人员办理相关手续后，在外省市发生的符合规定的医疗费用。其中第二条，参保人员暂未领到就医凭证，在医保待遇享受期内发生的医疗费用是可以报销的，比如说社保卡损坏、丢失，那么个人就必须要报备，在社保卡、医保卡这类医疗凭证报损、报失期间个人现金支付的医疗费用，可在发生医疗费用之日起的三个月内去做相应的报销，所以说前提条件是一定要个人报损报失过的，属于暂未领到的。当然，现在补办一张医保卡或者社保卡还是很方便的，去街道社区事务受理服务中心补办医保卡的话最多三个工作日就可以办好，完全不需要等十几天的时间。所以像潘先生这种情况实际是没有明文规定一定可以报销的。
第二，如果遇到类似情况到底该怎么办。一般来说，急诊发现自己或病人的医保卡、社保卡坏了或者找不到了，那么急诊当天可以先不用急，看病要紧，但要先告知医院自己这种情况，而住院以后应该先到医保中心去报失或者报损，能在当天补领最好，当天不能补的也要先报失，然后病人家属到一级医院去开一张转诊单，所有的这些手续都办齐了之后，即使现金支付的费用报销也是没问题的。
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