儿童延迟性脾破裂7例临床分析

【摘要】 目的 探讨儿童延迟性脾破裂的诊疗特点。方法 对近5年来我院收治的7例儿童延迟性脾破裂的诊断和治疗进行回顾性分析。结果 7例中4例行脾切除术,其中3例行自体脾移植， 3例行脾修补术, 术后未发生暴发性感染, 均痊愈。结论 儿童延迟性脾破裂容易误诊, 应掌握其发生机理, 提高对本病的认识和警惕性。切除脾脏后如术中患儿情况许可, 可行自体脾脏游离移植术。

【关键词】 延迟性脾破裂；儿童；自体脾移植

Clinical analysis on 7 cases of delayed splenic rupture in children. WANG Zhang-yong,ZHANG Xin,WANG Yan-yong,et al.The worker Hospital of Shanxi LiLiu Coking Coal Group,Shanxi,032302,China

【Abstract】 Objective To explore the diagnosis and surgical treatment of delayed splenic rupture in children. Methods 7 children who suffered from blunt abdominal trauma, their splenic rupture occurred more than 48 hours after the admission. All of them that had been treated with operations were retrospectively studied since 2006. Results In all 7 patients, all were follow-up, 4 out of the 7 patients required splenectomy.3 underwent splenorrhaphy. There was no overwhelming postsplenectomy infection. All recovered uneventfully. Conclusion Delayed diagnosis is common in delayed rupture of spleen.High index of suspicion and imaging studies are necessary in reducing the mortality. Autologous splecn transplantation could carry out if children who had received splenectomy could tolerate.

【Key words】 Delayed Splenic Rupture; Child; Autologous splecn transplantation

作者单位：032302 山西离柳焦煤集团公司职工医院

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脾破裂占腹腔实质性器官损伤20%～40%，而迟发性脾破裂是外伤性脾破裂的一种特殊类型，系指腹部外伤48 h以后才表现脾破裂症状者，约占脾破裂的14%～20%，但死亡率明显高于一般的脾破裂，其死亡率约10%［1］。儿童由于病史阐述不清，查体不合作以及特殊的解剖生理特点，使得其延迟性脾破裂发病更为隐匿与凶险。2006年1月至2010年12月间，我院手术治疗儿童延迟性脾破裂7例，取得较好疗效。现将该病诊断与治疗上的特点报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿7例，男5例，女2例。年龄5～12岁，平均7.3岁。受伤原因: 车祸伤4例, 坠落伤2 例, 撞击伤1 例。7例均为腹部闭合性损伤, 伤后出现脾破裂症状时间: 48 h～1 周 2 例, 1～2 周 4 例, 32 d 1 例。其中有2例合并有小肠系膜裂伤，1例左肾挫裂伤，2例合并左侧肋骨多发性骨折，3例合并有四肢骨折，1例合并有颅脑损伤。

临床症状: 左上腹疼痛例5,贫血5例，恶心、呕吐3例，腹胀2例。所有患儿均不能对具体致伤过程进行描述，查体不配合。7例患儿中有4例在整个病程中有典型的“ 腹痛-缓解-突发性腹痛“病史。体征: 左上腹压痛、叩击痛6例, 移动性浊音4例, 局限性腹膜刺激症状3例, 弥漫性腹膜刺激症状2例。7例患儿均行动态性腹穿加灌洗, 全部抽出不凝固血液。确诊时表现失血性休克者3例。7例均行腹部B 超检查, 提示不同程度的腹腔积液, 提示脾损伤的4例, 行腹部CT 检查的3例, 均提示有脾破裂。

1.2 治疗方法 入院后立即做好各项围手术期准备工作,7例患儿均行手术治疗， 术中探查见脾脏粉碎性破裂4例, 上中下极不规则裂伤2例。失血量350～1200 ml。术中行单纯脾修补术3例, 脾切除4例, 其中行自体脾移植术3例。在常规切脾后, 经冲洗后放入备好的生理盐水（内加庆大霉素16万U, 肝素12500 U） 溶液内。剥除脾被膜, 切成1.5 cm×1.0 cm×0.5 cm 的薄片, 经漂洗后置入已剪开的大网膜血管丰富处, 用细线缝合固定, 翻卷周围的大网膜覆盖其上, 以免粘连及其他并发症。

2 结果

本组均治愈, 无术后再出血, 切口感染1例，经换药后愈合，1 例术后并发膈下脓肿, 第二次手术引后痊愈,无死亡病例。本组均获随访,随访时间6个月至36个月。无一例发生脾切除后凶险感染（OPSI）。行自体脾移植3例，B 超提示2例在移植部位见脾组织反射波。

3 讨论

由于儿童脾脏位于左上腹, 婴幼儿期脾脏尚未被肋骨完全遮盖, 且没有足够的肌肉和脂肪对其进行保护, 儿童肋弓处的肋软骨也不够坚韧, 这些解剖上的特点, 使得儿童腹部遭受暴力打击时，脾脏更易发生损伤。1931 年Mclndoe［2］首先提出了延迟性脾破裂的概念，即受伤经过48 h的隐匿期后, 临床上出现腹腔内大出血症状的脾破裂, 它不仅指包膜下脾破裂出血, 而且还包括脾破裂后脾周围血块脱落继发出血和脾脏裂口小, 出血缓慢者。复合伤时脾血释放，因脾缩小使脾破裂出血停止，随着血液循环量的增加和血压的增高，脾储血量增加，脾段血压上升，受损的小血管和血窦扩张，造成进行性出血，而血肿逐步增大致脾被膜破裂引起大出血［3］。本组7位患儿中，有6例为复合伤患儿，脾破裂发病时间均在2周之内。术中探查见，有3例患儿系脾破裂后脾周围血块脱落继发出血，有2例为脾脏裂口小而造成的缓慢出血者。

在诊断过程中，大多数患儿对致伤过程表述不清，就诊后的查体过程中不配合，这就需要医生，通过细致观察与询问所得到的有效信息，对受伤原因和致伤过程进一步推敲，尤其是对复合伤患儿，要始终对延迟性脾破裂抱有较高的警惕性。腹部外伤后2 次腹痛，有48 h 以上的缓解期是该病的症状特点之一。本组7例患儿中，有4例出现上述症状，但是对于腹部复合伤患儿，尤其是合并左侧肋骨骨折，左肾损伤者，此症状不典型。而且对于以突发性腹痛为首发症状患儿，要与肠痉挛、肠蛔虫等小儿腹痛相鉴别。对于怀疑有脾破裂患儿，B型超声检查可以发现脾包膜下及脾内低回声区与腹腔积血，而且可以在床头进行动态观察。但是要注意对于脾上极的检查，由于受到肺部气体的影响可能造成漏诊。CT 的检查可以更准确的评价损伤的严重程度、损伤的范围和出血量等, 对脾损伤有较高的诊断价值。但是其需要搬动患者，有可能造成进一步的损伤出血, 诱发脾损伤进行性加重。腹腔穿刺联合腹腔灌洗对提高延迟性脾破裂的诊断阳性率有极高的价值, 其阳性率可达99%［4］。但第一次穿刺阴性绝对不能轻易排除脾破裂的可能性, 应严密观察, 多次反复穿刺，以防漏诊。

脾脏是人体的重要免疫器官, 是机体免疫-神经-内分泌网络调节环路中的一个重要组成部分, 有着极其重要的造血、免疫、过滤、储血及调节功能。 对于儿童来说，其网状内皮系统发育尚不健全, 脾切除后代偿功能尚不完善［5］。机体对感染的易感性增高而引起OPSI, 年龄越小发生率越高, 其病死率高达58%。据Buntain意见, 脾切除术后OPSI 发生率是正常人的50～200倍, Krivit 报道儿童脾切除后凶险感染OPSI 比正常儿童高58 倍［6］。因而在治疗中，应坚持“抢救生命第一, 保留脾脏第二”的原则,但是迟发性脾破裂出血后由于原有血凝块和局部组织水肿粘连的因素, 影响脾脏断端血管收缩止血, 而导致脾出血不止。脾破裂后缝合修补也因脾包膜与实质分离剥脱, 局部血凝块不易清除和止血,以及局部组织水肿粘连等原因而放弃保脾治疗。在本组病例中，有4例行脾切除术，为了保留脾脏的部分功能，其中有3例行自体脾移植术，在随访中，经B超检查，发现有2例在移植部位有脾组织回声。

儿童延迟性脾破裂应根据具体情况选用不同治疗方式。对发病短期内出现休克、血液动力学不稳定、病情严重者应积极抗休克治疗, 经抗休克治疗后休克仍不能纠正, 腹腔内出血短期剧增者, 在抗休克同时进行手术。由于脾脏对于儿童十分重要，术中尽可能保留脾脏。对脾蒂处裂伤、脾脏裂伤严重等不能保留者, 切除脾脏后如术中患儿情况许可, 可行自体脾脏游离移植术。对裂口小, 表浅者可行脾修补术。

参考文献

［1］ 吴在德,吴肇汉.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2005:420.

［2］ Kluger Y, Paul DB, Raves JJ, et al. Delaged rupture of the spleenmyths, facts and their importance: case reports and literatue review. J Tr auma, 1994, 36: 568.

［3］ 曹金铎，陈道达. 脾脏外科. 北京：人民卫生出版社,2002：180-183.

［4］ 徐晧，周军，史炼钢. 延迟性脾破裂的诊治体会.中国医师进修杂志：外科版，2006，3（8）：68-68.

［5］ Tsugawa K, Koyanagi N, Hashizume M, et al. New insight for management of blunt splenic trauma: significant differences between young and elderly. Hepat ogastroent erology, 2002, 49 （46）: 1144-1149.

［6］ 李强辉，龙雪峰，周维模. 保脾术治疗儿童外伤性脾破裂.临床小儿外科杂志，2008，7（6）：49-50.