[摘要] 目的 探讨胸膜纤维板剥脱术在慢性结核性脓胸中的应用效果及安全性。 方法 选取本院2008年7月～2013年12月手术救治的58例慢性结核性脓胸患者作为研究对象，所有患者术前均给予抗结核及抗感染治疗，以胸膜纤维板剥脱术作为手术方式，术后持续治疗，增强呼吸功能锻炼，有效促使肺不张。 结果 58例慢性结核性脓胸患者手术均顺利完成，术中出血量为（700±45） ml。经胸膜纤维板剥脱术治疗后，患者脓腔消失，病情改善较佳，无死亡病例；术后未发生肺漏气、肺不张、感染、出血等并发症。病情完全改善者50例（86.2%），病情好转者6例（10.3%），脓胸复发者2例（3.5%）。 结论 胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸患者的效果显著，可有效改善患者的肺功能，与抗结核等相关治疗相结合，可降低复发率，提高患者的生存质量。
[关键词] 胸膜纤维板剥脱术；慢性结核性脓胸中；安全性；临床价值
[中图分类号] R561.6[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）06（a）-0181-03
The application effect and the safety analysis of pleural fibreboard stripped in chronic tuberculous pyothorax
NING Xin-zhong XIA Zhao-hua WANG Hai-jiang
Thoracic Surgery Department,the Third People′s Hospital of Shenzhen City,Shenzhen 518112,China
[Abstract] Objective To explore the application effect and the safety analysis of pleural fibreboard stripped in chronic tuberculous pyothorax. Methods 58 patients with chronic tuberculous pyothorax in our hospital from July 2008 to December 2013 were selected as the research object,all patients with preoperative anti-tuberculosis and anti-infection treatment,with pleural fibreboard stripped as operation method,after continuous treatment,strengthen the respiratory function exercise,effectively promote atelectasis. Results 58 cases of chronic tuberculous pyothorax patients surgery were all completed,the intraoperative blood loss was (700±45) ml.Patients with the treatment of pleural fibreboard stripped,pus cavity disappeared,had better improvement,no deaths.No postoperative pulmonary leakage,atelectasis,infection,bleeding and other complications.The illness completely improve in 50 cases (86.2%),condition improved in 6 cases (10.3%),pyothorax recurrence in 2 cases (3.5%). Conclusion The effect of pleural fibreboard stripped surgery for the treatment of chronic tuberculous pyothorax patients is significantly,can effectively improve the patient′s lung function,combined with tuberculosis and other related treatment,can reduce the recurrence rate,improve the quality of the survival of patients.
[Key words] Pleural fibreboard stripping technique;Chronic tuberculous pyothorax;Security;Clinical value
慢性脓胸患者长期存在积脓，纤维素大量沉积，使胸壁内陷，且肋骨间隙发生改变，随着肋骨的聚拢，肋骨逐渐改变为三角形状。患者脊柱开始侧弯，胸膜纤维板增厚，严重限制膈肌并固定膈肌位置，患者呼吸受到影响，其呼吸功能逐渐减退。同时不断收缩的纤维板使纵隔移至患侧，严重影响患者的血液循环，易出现杵状指。慢性胸脓肿患者受慢性感染的侵害比较严重，易发生脏器功能障碍，致使支气管胸膜瘘形成，特殊情况下穿透胸膜向外侵犯，常常出现哑铃状脓肿。对于慢性结核性脓胸的治疗，临床手术方式较多，其中最为有效的是胸膜纤维板剥脱术。因此，本研究选择58例慢性结核性脓胸患者，采用胸膜纤维板剥脱术进行治疗，以分析胸膜纤维板剥脱术在慢性结核性脓胸中的应用效果及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2008年7月～2013年12月手术救治的58例慢性结核性脓胸患者作为研究对象，其中男43例，女性15例；年龄8～69岁，平均39.8岁；病程时间3个月～20年，平均（19.0±7.8）个月；左侧脓胸32例，右侧20例，双侧6例；术前肺功能严重降低者10例，中度降低者39例，正常者9例；临床表现包括活动后心悸、胸闷、胸痛、咳嗽等症状；病程≤12个月者18例，病程>12个月者40例；术前抗结核治疗3～18个月，平均5.5个月；合并支气管胸膜瘘5例，肺结核30例，胸壁结核7例，其他8例。
1.2 诊断依据[1]
发热、盗汗、消瘦，活动后心悸、胸闷；胸廓患侧塌陷，肋间隙逐渐变窄，呼吸功能减退，呼吸音渐渐消失；胸部X线结果提示胸腔局部高密度影，胸膜增厚；CT提示胸廓患侧塌陷，肋间隙较窄，胸膜增厚；合并肺结核；胸腔引流液为干酪样脓液，无化脓性细菌，结核菌素试验显示结核性病变；肺功能指标：用力肺活量（2.9±0.9） L/min，最大通气量（84.2±27.1） L/min。
1.3 方法
术前给予患者抗结核治疗，左氧氟沙星1次/d，剂量以400～500 mg/次为宜，控制ESR为正常范围。选择胸膜纤维板剥脱术进行手术治疗，静脉复合麻醉后经胸脓腔中心的后外侧部将壁层纤维板切开，进入脓腔进行反复清洗，清除内部积脓、刮除肉芽及干酪坏死组织。用稀释的碘伏溶液、3%过氧化氢溶液和生理盐水清洗消毒脓腔。在肺组织与脏层纤维板的间隙间对脏层纤维板进行剥离，若粘连疏松，可完全剥离，壁层纤维板也尽量予以剥除。术后持续加强抗结核及抗感染等相关治疗；肺复张受影响，出现胸腔内积气积液者给予负压吸引；深呼吸、吹气球、咳嗽排痰，加强肺功能锻炼，改善肺复张。
1.4 评价标准[2]
完全改善：患者发热、盗汗等临床症状消失，胸部X线结果正常，高密度影消失，肺功能指标恢复正常；好转：患者发热、盗汗等临床症状有所缓解，胸部X线显示，高密度影面积变小一半以上，肺功能指标改善。
2 结果
58例慢性结核性脓胸患者手术顺利完成，术中平均出血量（700±45） ml。经胸膜纤维板剥脱术治疗，患者脓腔消失，病情改善较佳，无死亡病例；术后未发生肺漏气、肺不张、感染、出血等并发症。其中病情完全改善者50例（86.2%），病情好转者6例（10.3%），脓胸复发者2例（3.5%）。
3 讨论
胸外科疾病中慢性结核性脓胸较为常见，往往依据患者的临床表现，通过胸腔穿刺、CT以及胸部X线可进行病情诊断。结核性脓胸发生的原因主要包括[3]：结核性胸膜炎引起积液与感染合并；肺结核病灶破溃；胸腔受冷脓肿侵入，胸壁和肋骨的结核破溃。患者临床表现主要为慢性全身性中毒，长期存在消化不良、低蛋白血症、食欲不振、营养不良、四肢无力等症状。早期以内科进行保守治疗可以治愈，但结核杆菌耐药性的提高增加了治疗难度，且疾病初期临床表现无特异性，不利于及早发现及早治疗，容易致使胸膜肥厚、胸膜与肺组织严重粘连，发生肺功能障碍。因此慢性结核性脓胸最为有效的治疗方法被确定为手术治疗，主要包括胸膜纤维板剥脱术、胸膜肺切除术、胸腔插管引流、大网膜填充术、胸廓成形术等[4-5]，其中首选的根治性术式为胸膜纤维板剥脱术。手术主要对脏层纤维板进行剥脱，其范围超越脓腔或抵达脓腔边缘，促使肺胸膜松解，膨胀肺组织以消除残腔。胸膜剥脱术可将胸腔内脓肿剥除，增厚的纤维板由此从胸壁上和肺组织表面剥离下来，其关键点是完全清除纤维板，从而解除肺组织周围的纤维板及被束缚的肺组织，使其得以复张，促使患者呼吸舒畅，保障胸廓的完好形态。本组病例中，58例患者经手术治疗，脓腔逐渐消失，病情得以改善，未发生相关并发症，且无死亡病例。
慢性结核性脓胸患者由于脓胸纤维板的增厚，对肺组织的活动造成了限制，严重影响患者的呼吸功能。因慢性结核性脓胸患者病情的特殊性，手术前一般需要做好相关准备工作，并有效把握手术时机[6-7]。①患者术前给予抗结核治疗，时间为4周以上，合并支气管胸膜瘘、肺内结核病变患者则需延长时间3个月以上；②给予相关的对症治疗，纠正水电解质紊乱、低蛋白血症、贫血等；③胸腔穿刺抽脓以缓解中毒症状，对患者身体状况进行改善；④进行呼吸锻炼，增强肺复张。经上述处理，可较好地控制病灶，为手术的实施创造有利条件[8-9]。
随着社会的发展和进步，选择胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸已成为人们关注的焦点。由于疾病的出现，易发生肋骨变性情况，并形成纤维板，致使侧支循环大量出现。所以行剥脱术时患者容易大量出血，需要避免术中失血性休克的出现，准备常规输血。如果患者血压降低，应及时输血并暂停手术。另外，胸腔内部进行胸膜纤维板剥离术，一般会放置胸腔闭式引流管，其作用是减少渗液、消除残腔，避免感染以确保肺复张，如漏气明显需要放置2根以上胸腔引流管[10]。
总之，胸膜纤维板剥脱术是目前治疗慢性结核性脓胸的有效方法，在抗感染、抗结核治疗的基础上，进行手术可最大程度地促使肺功能恢复，确保胸部轮廓完好，作为治疗慢性结核性脓胸的首选方法，值得临床应用及推广。
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（收稿日期：2014-04-17本文编辑：林利利）
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