腹腔镜联合胆管镜治疗胆总管结石临床分析

(河南省信阳市第一人民医院心内科,河南信阳 464000)

[摘要] 目的:探讨腹腔镜联合胆管镜对胆总管结石的治疗效果。方法:对46例腹腔镜胆总管探查术病例的临床资料进行回顾性分析。结果:本组46例患者手术均获成功,无一例中转开腹。手术时间60～170 min,术中出血量40~350 ml。术后恢复较好,24 h下床活动并进流质饮食,48~72 h拔除腹腔引流管,3～5周T管造影无异常后拔出。术后住院5～9 d,平均6 d。所有病例均恢复顺利,未发生胆管损伤及腹腔感染。结论:严格掌握适应证和手术技巧,腹腔镜联合胆管镜胆管探查术是一项安全有效的微创手术。

[关键词] 腹腔镜;胆管镜;胆总管结石;探查术

[中图分类号] R657.42[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)05(b)-154-02

胆总管结石是胆管外科的常见疾病,临床上15%~18%的胆囊结石患者常合并有胆总管结石[1],传统开腹胆囊切除、胆总管切开取石T管引流术对患者创伤大,且住院时间长。我院2006年9月～2009年5月行腹腔镜联合胆管镜胆管探查取石手术患者46例,取得满意效果,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例患者中,男17例,女29例;年龄25～72岁,平均53.5岁;术前经B超和CT、磁共振胰胆管造影术(MRCP)及肝功能等检查均提示为肝外胆管结石,排除肝内胆管结石、狭窄及肿瘤。胆总管结石多为多发,胆总管扩张直径10～33 mm,胆总管结石(7 mm×11 mm)～(32 mm×27 mm)。

1.2 器械设备

美国Stryker全套腹腔镜,日本Olympus P20型电视纤维胆管镜,西门子C形臂机,腹腔镜用持针器,配套取石网篮及可吸收带针缝线。

1.3 治疗方法

气管插管全麻下建立CO2气腹,按四孔法置镜后全面探查腹腔,解剖Calot三角,确认胆囊管、胆囊动脉与胆总管关系,游离胆总管并常规切除胆囊,于胆总管前壁穿刺抽出胆汁证实为胆总管。依结石大小及胆总管直径切开胆总管前壁0.8～2.0 cm,一般不超过2.0 cm,吸出胆汁,如切口处发现结石可用取石钳取出放入标本袋,下段结石可用分离钳挤压胆总管挤出切口取出。进一步胆管镜探查:在腹腔镜监视器下自剑突下Trocar(戳孔)置入胆管镜并沿胆总管切口进入胆总管,用加压泵通过胆管镜进水孔向胆管内注入生理盐水使胆管张开,以利于探查了解胆管有无残余结石、狭窄及炎症程度,预测结石取出的可能性并用取石网篮取石。如胆管炎症较重,肝内胆管结石多发难以一次取净,忌用暴力强求取石,应放置T管引流,留待二期取石。冲洗胆总管上、下端并清除结石碎屑和炎症渗出物。如确无结石、胆管炎症轻可行胆总管一期缝合,否则应放置22～24F T管,用4-0可吸收线缝合胆总管,针距、边距1.5～2.0 mm。T管自右上腹戳口引出,轻轻牵拉T管无松动后,注入生理盐水确认无渗漏,常规网膜孔放置引流并经右腋前线肋缘下引出。

2 结果

本组46例患者手术均获成功,无一例中转开腹。手术时间60～170 min,术中出血量40~350 ml。术后恢复好,24 h下床活动并进食流质饮食,48~72 h拔除腹腔引流管,3～5周T管造影无异常后拔出。术后住院5～9 d,平均6 d。所有病例均恢复顺利,未发生胆管损伤及腹腔感染。1例术后出现胆漏,经延长腹腔引流管留置时间后胆漏自行停止,痊愈出院。1例胆总管残余结石于术后1个月经胆管镜再次取石成功。

3 讨论

胆总管结石是我国常见病和多发病,如治疗不及时可引发黄疸、肝功能受损、全身感染等严重并发症并危及生命。传统开腹胆总管切开取石T管引流术治疗胆总管结石有以下弊端[2]:①可导致胆总管切开的直接损伤;②胆汁流失影响消化功能;③愈合后瘢痕狭窄;④创伤大,康复时间长;⑤缝合线作为异物可能形成新的结石核心。此外,长期带T管可发生滑脱,住院时间延长,医疗费用增加及生活不便等。

随着微创外科技术和内镜技术的进一步发展,腹腔镜、电子胆管镜和电子十二指肠镜在胆管外科的应用愈来愈广泛[3-4]。腹腔镜联合超细纤维胆管镜经胆囊管胆管探查术无需开腹和切开胆总管,取石彻底,创伤小、恢复快,同时避免了胆总管切开探查留置T管所引起的并发症,缩短了住院和恢复时间。腹腔镜胆总管探查术指征包括:术前检查确诊的胆总管结石;伴有黄疸、寒战、发热;对B超发现胆总管轻度扩张(胆总管内径>8 mm)或近期有胰腺炎病史者,应作ERCP、MRCP或术中经胆囊管行胆管造影以避免不必要的胆总管切开;LC术中见胆总管明显扩张及胆管壁增厚,可触及结石,穿刺抽到脓性胆汁[5]。鉴于腹腔镜技术自身的局限性,其禁忌证包括:肝内外胆管多发性结石或泥沙样结石不能取尽者;胆总管下端狭窄,直径<0.5 cm或不通者;急性胆管炎;恶性肿瘤患者等[4,6]。笔者认为,腹腔镜胆总管切开探查取石术后无论是一期缝合还是置T管引流,均需置腹腔引流以避免腹腔积液感染的发生并降低术后吸收热的发生率,同时还可观察有无胆漏的发生,只要引流管通畅,患者无腹部体征多可经保守治疗后治愈。本组患者胆总管缝合口旁常规放置引流管,一旦出现胆漏可及时引出,防止胆汁性腹膜炎等严重并发症的发生。46例患者手术均获成功,无一例中转开腹,所有患者均恢复顺利,未发生胆管损伤及腹腔感染。

综上所述,腹腔镜联合胆管镜胆总管探查术不仅可切开胆总管探查、取石和T管引流,而且安全可靠,创伤小,胃肠道功能恢复快,住院时间短,值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]戴晓江,印慨,陈丹磊,等.腹腔镜下胆总管探查取石术91例分析[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(2):139-140.

[2]陈小勋.腹腔镜胆总管探查术后一期缝合与置T管引流比较[J].中国普通外科杂志,2007,16(7):666.

[3]郭永学.腹腔镜联合内镜治疗胆囊并胆总管结石[J].中国内镜杂志,2005,11(1):99.

[4]刘利东.腹腔镜联合胆道镜在胆总管结石手术中的应用54例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(26):6529-6530.

[5]张寰.腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价[J].中国实用外科杂志,2009,29(1):47.

[6]Zhang YF. Application of laparoscope and choledochoscope in comon bile duct exploration and removing stones [J]. China Journal of Endoscopy,2004,10(7):68.

(收稿日期:2010-02-01)