科室三甲迎检方案【三篇】

“三甲”源自我国始于隋唐的科举考试制度。自宋太平兴国八年始，进士殿试后分一甲、二甲、三甲三等，合称三甲。《辞源》有“三甲”条目，引用《宋史·选举制》指出“三甲”的由来：“太平兴国八年，进士诸科，始试律义……进士始分三甲。”， 以下是为大家整理的关于科室三甲迎检方案3篇 , 供大家参考选择。

科室三甲迎检方案3篇

第1篇: 科室三甲迎检方案

三甲医院

科 室 主 任 目 标 责 任 书

（二〇一六年度）

责任科室：普外科

科室主任目标责任书

根据《三级综合医院评审标准》和省市主管部门对综合医院的管理要求，按照医院院务会确立的 年度工作总目标，现制定出各科室 年度工作计划，以目标责任书的形式下达，作为科室年度的重点工作要求和绩效考核内容。

一、目标责任期限： 年 月 日至 年 月 日

二、责任：

1、在院长的领导下，承担本科室工作职能，完成医院工作任务，不断提高管理水平。

2、履行岗位职责，带领全科保证工作正常开展和完成任务质量要求，有计划地全面完成年度责任目标。

3、自觉接受上级机关、主管领导的检查和各科室的监督，遵纪守法，按章办事，严于律己，诚实守信。

三、权利：

1、医疗指挥权：具有本科各项医疗活动和医疗事项决策指挥权；

2、技术决策权：有权根据本科的具体情况，选择本科的科研方向或科研项目，并向上级主管部门提交论证建议；

3、人事管理权：有权安排科室医务人员的工作与任务，全面考核科室人员，在调职晋级等方面，向有关部门提出推荐；

4、经营管理权：根据科室工作和经费投入与产出效益，对开展的技术工作和项目进行决策；

5、绩效考核和绩效工资分配权：对科室员工的绩效进行考核和二次分配权。

四、目标管理总体要求

科室秉承“以病人为中心，以质量为核心”的办院宗旨，全面实施医院发展战略，密切结合科室实际情况，在科室经营管理上强化目标，提高工作质量、效益和效率，确保患者安全，加快学科建设，提高医疗服务质量，全面完成科室的各项工作目标。

（一）管理工作

1. 管理体系完善，职责清楚、目标明确，重点突出

1）科室管理实行科主任负责制，同时建立民主议事规则，即组成以科主任为组长，科室副主任 、护士长、支部书记及其他骨干人员为成员的“科室核心小组”。按照科室议事规则对本科的各项工作进行研究和安排。核心小组成员分工明确，职责清楚，科室管理民主、公正、公开、透明。

2）科室要按照医院的工作重点及科室综合目标任务确立科室的各项工作任务，做到目标明确、重点突出。

2. 思想政治工作有力，人员稳定，创建学习型科室

1）重视学习政治理论，提高本科室干部职工的政策理论水平。

2）坚决执行党的各项纪律和国家颁布的各项法律法规，认真完成医院下达的医德医风和党风廉政目标任务。

3．创建学习型科室，营造学习氛围，深入学习医院核心文化理念，认真参加医院组织的学习培训。

（二）医疗、护理工作

1. 落实医院“医疗质量控制标准”提出的各项工作要求和重点任务，医疗质量和医疗安全管理持续改进。确定科室患者安全目标并落实。建立主管医师负责制，落实医疗质量安全责任，严格执行医疗护理技术操作常规，严格执行医疗质量三级管理制度，坚持技术练兵活动，加强危重症管理，加强医患沟通，落实知情同意。

2. 高度重视门诊医疗工作，加强专家门诊的工作质量，保证专家门诊的出诊时间。

3. 合理检查、合理用药，严格临床各种药品及医疗耗材使用的管理，尤其是抗菌素的使用要严格按国家和医院的有关规定执行。

4．加强护理管理，提高护理质量，落实等级护理质量与责任制。强化基础护理，加强专科护理，打造护理服务品牌。

（三）医疗保险工作

1. 认真落实医疗保险各项管理规定，遵循合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费原则，提高病历书写质量，减少住院和门诊拒付费用的发生。

2. 完成医院对科室下达的医疗保险各项指标要求。

3.门诊医疗保险和公费医疗处方符合医疗保险各项规定，杜绝超量开药等不合格处方发生。

4. 使用超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，如药品、诊疗项目、一次性材料、服务设施和特需服务等，征得参保病人或家属同意，签自费协议书。

5. 医疗保险单病种费用全年控制在规定的费用指标之内。

（四）教学、科研工作

1. 制定科室建设发展规划，确定科室特色及人员学术发展方向，形成学术团队。统筹安排医疗、教学、科研工作，协调发展，以科教促进医疗质量、水平和专业特色提高。

2. 加强科室人员的进修培养和继续教育，有重点、有计划、有安排、有考核。完成研究生、住院医师、进修生、实习生带教和本科生教学任务。

3. 按期完成批准立项的科研任务，积极申报院外课题。

（五）服务及行风工作

1.认真贯彻民主集中制原则，凡涉及科室发展、全员聘任、奖金分配等关系到职工切身利益的问题，均由科核心小组集体讨论决定。

2.自觉执行廉洁自律的有关规定，严格按照医院年度考核的要求，认真进行述职述廉和民主测评工作，自觉接受群众监督。

3.建立健全行风建设工作机制，按照医院制定的《纠正行业不正之风责任制》中科室主任对本科室纠风工作负总责要求，认真做好本科室的纠风工作，对于出现的行业不正之风要采取果断措施予以纠正和抵制。

4.对于所辖范围内出现收受“红包”等行业不正之风和出现“回扣、开单提成”等违法行为，除追究当事人的责任外，视发生问题的严重程度追究其科室负责人相应的领导责任。

（六）综合治理和行政安全

重视安全及综合治理工作，要分工明确、责任落实、教育经常、贯彻认真，狠抓落实、自查自纠及时、人员安全意识强。

（七）医疗市场与宣传

1. 认真筹划本科室的宣传方案，主动提供稿件及科室的各种信息，积极参加各种培训宣传工作。

2. 充分利用宣传栏宣传科室特色，宣传栏内容定期更新，应有相对固定的人员负责宣传栏的更新和维护。

（八）经济管理

1. 严格执行物价规定和国家招标采购规定。开展的新技术、新业务收费标准要经过医院物价部门的审核批准。

2. 科室分配要公正、公开、透明，有关事项均应有科室的核心管理组织讨论决定，要认真做好有关分配和费用使用的记录。

（九）医院信息化网络管理

科主任是科室网络安全第一责任人，指定专人负责网络管理工作，严格执行医院计算机网络管理的相关规定，爱护相关设备，节约使用耗材。加强对科室人员有关网络知识和网络操作技能的培训和考核。

（十）医联体工作

完成医院下派的对口服务院的医疗任务。配合医院做好合作医院的各项医疗服务。尽最大努力安排好双向转诊患者。加强对合作医院的技术指导和帮助。

（十一）设备管理

充分利用设备资源，按操作规程正确使用设备，对设备进行妥善的保管和维护。按规定进行设备及耗材的申请、采购及使用。

五、科室综合目标管理指标

（一）医疗工作考核标准（占25%）

1．缩短平均住院日（天）：≤11.2 （3分）

2．床位使用率：112.4%（控制在95% 左右） （4分）

3．出院人数（人次）：≥1734（在2015年下半年月均值*12的基础上增长2%） （5分）

4．手术人次（人次）：≥947（在2015年基础上增长10%） （6分）

5．三四级手术（人次）：≥452（在2015年的基础上增长6%） （5分）

6.门诊工作量（人次）：≥10712（在2015年下半年月均值*12的基础上增长2%） （2分）

（二）医疗质量考核标准（占25%）

1.出院后72小时病历回收率：100% （2分）

2.甲级病案率： ≥95% （2分）

3．全科三病讨论率：100% （2分）

4．入出院诊断符合率：≥95% （1分）

5．三甲技术项目完成率：≥80% （5分）

6．临床路径执行率：≥50% （2分）

7．危重病人抢救成功率：≥84% （2分）

8．治愈好转率：≥90% （2分）

9．医疗缺陷、护理缺陷、重大医疗过失处理上报率：100%（2分）

10．行风及满意度测评： ≥90分 （3分）

11．应急预案： 制定完善，准确实施；预案掌握情况 （2分）

（三）效率指标（占20%）

1．耗材占比：≤5.6% （6分）

2．药占比：≤30% （6分）

3．门诊次均费用（元）：≤148.4 （3分）

4．每床日费用（元）：≤951.4 （3分）

5.门诊抗菌药物使用率≤24.5%，住院患者抗菌使用率≤72%，抗菌药物使用强度达标≤47DDD（2分）

（四）医保、农合住院病人指标（占10%）

1.次均费用：≤10253.6（医保）；≤10866.7（农合） （4分）

2．自付比例：≤32.1% （医保）；≤60.4%（农合） （3分）

3.单病种结算率：≤10.1% （医保）；≤34.4%（农合） （3分）

（五）科研教学项目考核标准（占15%）

1. SCI收录文章、中华系列及北大中文核心期刊： 1分/篇 （1分）

2．其他CN期刊： 0.2分/篇 （2分）

3. 立项课题数：厅级、高校和蚌埠市级2项/年、省级1项/年 （2分）

4. 课题按时完成率： 100% （2分）

5．三基考试合格率： 100% （2分）

6．住院医师培养质量： 教学查房、讲座、病例讨论和考核 （5分）

7、承办继续医学教育项目：达标 （1分）

（六）学科发展考核标准（占5%）

1．科室人才培养计划 ：达标 （2分）

2．开展新技术、新项目：达标 （3分）

六、考核方法：

年度考核按照年度目标完成计算得分，与年度绩效工资挂钩。按照手术科室年度考核结果对科室进行排名，并将年度考核结果分为：杰出、优秀、良好、合格、不合格5种：

杰出：年度考核结果排名第一名，且评分高于等于95分;

优秀：年度考核结果排名第二名，且评分高于90分；

良好：年度考核结果评分高于75分低于90分；

合格：年度考核结果分数高于60分低于75分；

不合格：年度考核结果评分小于60分。

七、奖惩办法

年度考核成绩运用于评先评优、职务晋升以及其他与科室发展和个人发展的相关事项，同时兑现以下奖惩：

1、年度考核成绩为“杰出”的部门，奖励科主任5000元，副主任、护士长3000元，员工2000元。

2、年度考核成绩为“优秀”的部门，奖励科主任4000元，副主任、护士长2500元，员工1500元。。

3、年度考核成绩为“良好”的部门，奖励科主任2500元，副主任、护士长1500元，员工800元。

4、年度考核成绩为“合格”的部门，科室员工发放安慰奖500元。

5、年度考核成绩“不合格”者，对部门负责人实行诫勉，限期三个月整改，整改结果仍不达标的实行降级或免除行政职务处理。

八、说明

因组织结构或人员发生调整和政策性要求，责任和目标需要修改和调整时，由医院讨论决定，并补充相应规定。

九、本责任书一式二份，科室和医院各保留一份。

院长（签字） 科主任（签字）

年 月

第2篇: 科室三甲迎检方案

三甲医院

科 室 主 任 目 标 责 任 书

（二〇一六年度）

责任科室：普外科

科室主任目标责任书

根据《三级综合医院评审标准》和省市主管部门对综合医院的管理要求，按照医院院务会确立的 年度工作总目标，现制定出各科室 年度工作计划，以目标责任书的形式下达，作为科室年度的重点工作要求和绩效考核容。

一、目标责任期限： 年 月 日至 年 月 日

二、责任：

1、在院长的领导下，承担本科室工作职能，完成医院工作任务，不断提高管理水平。

2、履行岗位职责，带领全科保证工作正常开展和完成任务质量要求，有计划地全面完成年度责任目标。

3、自觉接受上级机关、主管领导的检查和各科室的监督，遵纪守法，按章办事，严于律己，诚实守信。

三、权利：

1、医疗指挥权：具有本科各项医疗活动和医疗事项决策指挥权；

2、技术决策权：有权根据本科的具体情况，选择本科的科研方向或科研项目，并向上级主管部门提交论证建议；

3、人事管理权：有权安排科室医务人员的工作与任务，全面考核科室人员，在调职晋级等方面，向有关部门提出推荐；

4、经营管理权：根据科室工作和经费投入与产出效益，对开展的技术工作和项目进行决策；

5、绩效考核和绩效工资分配权：对科室员工的绩效进行考核和二次分配权。

四、目标管理总体要求

科室秉承“以病人为中心，以质量为核心”的办院宗旨，全面实施医院发展战略，密切结合科室实际情况，在科室经营管理上强化目标，提高工作质量、效益和效率，确保患者安全，加快学科建设，提高医疗服务质量，全面完成科室的各项工作目标。

（一）管理工作

1. 管理体系完善，职责清楚、目标明确，重点突出

1）科室管理实行科主任负责制，同时建立议事规则，即组成以科主任为组长，科室副主任 、护士长、支部书记及其他骨干人员为成员的“科室核心小组”。按照科室议事规则对本科的各项工作进行研究和安排。核心小组成员分工明确，职责清楚，科室管理、公正、公开、透明。

2）科室要按照医院的工作重点及科室综合目标任务确立科室的各项工作任务，做到目标明确、重点突出。

2. 思想政治工作有力，人员稳定，创建学习型科室

1）重视学习政治理论，提高本科室干部职工的政策理论水平。

2）坚决执行党的各项纪律和国家颁布的各项法律法规，认真完成医院下达的医德医风和党风廉政目标任务。

3．创建学习型科室，营造学习氛围，深入学习医院核心文化理念，认真参加医院组织的学习培训。

（二）医疗、护理工作

1. 落实医院“医疗质量控制标准”提出的各项工作要求和重点任务，医疗质量和医疗安全管理持续改进。确定科室患者安全目标并落实。建立主管医师负责制，落实医疗质量安全责任，严格执行医疗护理技术操作常规，严格执行医疗质量三级管理制度，坚持技术练兵活动，加强危重症管理，加强医患沟通，落实知情同意。

2. 高度重视门诊医疗工作，加强专家门诊的工作质量，保证专家门诊的出诊时间。

3. 合理检查、合理用药，严格临床各种药品及医疗耗材使用的管理，尤其是抗菌素的使用要严格按国家和医院的有关规定执行。

4．加强护理管理，提高护理质量，落实等级护理质量与责任制。强化基础护理，加强专科护理，打造护理服务品牌。

（三）医疗保险工作

1. 认真落实医疗保险各项管理规定，遵循合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费原则，提高病历书写质量，减少住院和门诊拒付费用的发生。

2. 完成医院对科室下达的医疗保险各项指标要求。

3.门诊医疗保险和公费医疗处方符合医疗保险各项规定，杜绝超量开药等不合格处方发生。

4. 使用超出基本医疗保险支付围的医疗服务，如药品、诊疗项目、一次性材料、服务设施和特需服务等，征得参保病人或家属同意，签自费协议书。

5. 医疗保险单病种费用全年控制在规定的费用指标之。

（四）教学、科研工作

1. 制定科室建设发展规划，确定科室特色及人员学术发展方向，形成学术团队。统筹安排医疗、教学、科研工作，协调发展，以科教促进医疗质量、水平和专业特色提高。

2. 加强科室人员的进修培养和继续教育，有重点、有计划、有安排、有考核。完成研究生、住院医师、进修生、实习生带教和本科生教学任务。

3. 按期完成批准立项的科研任务，积极申报院外课题。

（五）服务及行风工作

1.认真贯彻集中制原则，凡涉及科室发展、全员聘任、奖金分配等关系到职工切身利益的问题，均由科核心小组集体讨论决定。

2.自觉执行廉洁自律的有关规定，严格按照医院年度考核的要求，认真进行述职述廉和测评工作，自觉接受群众监督。

3.建立健全行风建设工作机制，按照医院制定的《纠正行业不正之风责任制》中科室主任对本科室纠风工作负总责要求，认真做好本科室的纠风工作，对于出现的行业不正之风要采取果断措施予以纠正和抵制。

4.对于所辖围出现收受“红包”等行业不正之风和出现“回扣、开单提成”等行为，除追究当事人的责任外，视发生问题的严重程度追究其科室负责人相应的领导责任。

（六）综合治理和行政安全

重视安全及综合治理工作，要分工明确、责任落实、教育经常、贯彻认真，狠抓落实、自查自纠及时、人员安全意识强。

（七）医疗市场与宣传

1. 认真筹划本科室的宣传方案，主动提供稿件及科室的各种信息，积极参加各种培训宣传工作。

2. 充分利用宣传栏宣传科室特色，宣传栏容定期更新，应有相对固定的人员负责宣传栏的更新和维护。

（八）经济管理

1. 严格执行物价规定和国家招标采购规定。开展的新技术、新业务收费标准要经过医院物价部门的审核批准。

2. 科室分配要公正、公开、透明，有关事项均应有科室的核心管理组织讨论决定，要认真做好有关分配和费用使用的记录。

（九）医院信息化网络管理

科主任是科室网络安全第一责任人，指定专人负责网络管理工作，严格执行医院计算机网络管理的相关规定，爱护相关设备，节约使用耗材。加强对科室人员有关网络知识和网络操作技能的培训和考核。

（十）医联体工作

完成医院下派的对口服务院的医疗任务。配合医院做好合作医院的各项医疗服务。尽最大努力安排好双向转诊患者。加强对合作医院的技术指导和帮助。

（十一）设备管理

充分利用设备资源，按操作规程正确使用设备，对设备进行妥善的保管和维护。按规定进行设备及耗材的申请、采购及使用。

五、科室综合目标管理指标

（一）医疗工作考核标准（占25%）

1．缩短平均住院日（天）：≤11.2 （3分）

2．床位使用率：112.4%（控制在95% 左右） （4分）

3．出院人数（人次）：≥1734（在2015年下半年月均值*12的基础上增长2%） （5分）

4．手术人次（人次）：≥947（在2015年基础上增长10%） （6分）

5．三四级手术（人次）：≥452（在2015年的基础上增长6%） （5分）

6.门诊工作量（人次）：≥10712（在2015年下半年月均值*12的基础上增长2%） （2分）

（二）医疗质量考核标准（占25%）

1.出院后72小时病历回收率：100% （2分）

2.甲级病案率： ≥95% （2分）

3．全科三病讨论率：100% （2分）

4．入出院诊断符合率：≥95% （1分）

5．三甲技术项目完成率：≥80% （5分）

6．临床路径执行率：≥50% （2分）

7．危重病人抢救成功率：≥84% （2分）

8．治愈好转率：≥90% （2分）

9．医疗缺陷、护理缺陷、重大医疗过失处理上报率：100%（2分）

10．行风及满意度测评： ≥90分 （3分）

11．应急预案： 制定完善，准确实施；预案掌握情况 （2分）

（三）效率指标（占20%）

1．耗材占比：≤5.6% （6分）

2．药占比：≤30% （6分）

3．门诊次均费用（元）：≤148.4 （3分）

4．每床日费用（元）：≤951.4 （3分）

5.门诊抗菌药物使用率≤24.5%，住院患者抗菌使用率≤72%，抗菌药物使用强度达标≤47DDD（2分）

（四）医保、农合住院病人指标（占10%）

1.次均费用：≤10253.6（医保）；≤10866.7（农合） （4分）

2．自付比例：≤32.1% （医保）；≤60.4%（农合） （3分）

3.单病种结算率：≤10.1% （医保）；≤34.4%（农合） （3分）

（五）科研教学项目考核标准（占15%）

1. SCI收录文章、中华系列及北大中文核心期刊： 1分/篇 （1分）

2．其他CN期刊： 0.2分/篇 （2分）

3. 立项课题数：厅级、高校和市级2项/年、省级1项/年 （2分）

4. 课题按时完成率： 100% （2分）

5．三基考试合格率： 100% （2分）

6．住院医师培养质量： 教学查房、讲座、病例讨论和考核 （5分）

7、承办继续医学教育项目：达标 （1分）

（六）学科发展考核标准（占5%）

1．科室人才培养计划 ：达标 （2分）

2．开展新技术、新项目：达标 （3分）

六、考核方法：

年度考核按照年度目标完成计算得分，与年度绩效工资挂钩。按照手术科室年度考核结果对科室进行排名，并将年度考核结果分为：杰出、优秀、良好、合格、不合格5种：

杰出：年度考核结果排名第一名，且评分高于等于95分;

优秀：年度考核结果排名第二名，且评分高于90分；

良好：年度考核结果评分高于75分低于90分；

合格：年度考核结果分数高于60分低于75分；

不合格：年度考核结果评分小于60分。

七、奖惩办法

年度考核成绩运用于评先评优、职务晋升以及其他与科室发展和个人发展的相关事项，同时兑现以下奖惩：

1、年度考核成绩为“杰出”的部门，奖励科主任5000元，副主任、护士长3000元，员工2000元。

2、年度考核成绩为“优秀”的部门，奖励科主任4000元，副主任、护士长2500元，员工1500元。。

3、年度考核成绩为“良好”的部门，奖励科主任2500元，副主任、护士长1500元，员工800元。

4、年度考核成绩为“合格”的部门，科室员工发放安慰奖500元。

5、年度考核成绩“不合格”者，对部门负责人实行诫勉，限期三个月整改，整改结果仍不达标的实行降级或免除行政职务处理。

八、说明

因组织结构或人员发生调整和政策性要求，责任和目标需要修改和调整时，由医院讨论决定，并补充相应规定。

九、本责任书一式二份，科室和医院各保留一份。

院长（签字） 科主任（签字）

年 月

第3篇: 科室三甲迎检方案

临床科室迎评资料内容及编排顺序

一、目的：为迎接三级甲等中医医院评审，进一步落实备查资料整理工作，查漏补缺，以统一的内容和顺序以及统一的档案盒标签和外观编排迎评材料，力争综合评分超过900分。

二、要求：

1、各科准备档案柜及3寸蓝色档案盒。

2、档案盒外观：

1）侧面（标签尺寸18.5×3.5）：28号宋体竖打标签

2）封面（标签尺寸8×5）：28号宋体横打标签

3）档案盒标签上打印的标题为以下具体内容和顺序中以

大写一、二、三为序的标题，以小写1、2、3为序的

标题为各个档案盒以下的子文件夹标题。若一个档案

盒不能装完所需资料，则在续装档案盒标签的标题之

后再标明（一）、（二），如：二 队伍建设（一），二 队

伍建设（二）。

3、档案盒按以下内容和顺序自左向右排放。

4、科室内的备查资料要放在全科室人员均能获得的位置。

5、全科室人员均要掌握备查资料中的内容。

6、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件资料，并通知文件资料的解释人到场。

7、全科人员要反复细读《三级中医医院评审细则》，熟悉三级甲等中医医院应满足条件和核心标准。

说明：《三级中医医院分等标准及评审核心标准》在QQ群下载

三、具体内容和顺序

全部临床科室的共有部分

一 科室建设

1、科室介绍：某某科成立于2012年5月，现有-----

2、科室五年发展规划（要有体现中医药特色优势的发展方向和发展目标，重在如何提高中医临床疗效）（从2012年）

3、科室年度工作计划和年度工作总结（要有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施）（要有优化中医药人员结构，加强中医药人才建设的具体措施）（原有科室制定2011年、2012年，新成立科室制定2012年）

（重点专科要有重点病种介绍，要有针对中医治疗重点病种的难点为主要对象的研究课题）

二 队伍建设

1、科室队伍建设规划（纳入科室发展规划）

2、医护人员花名册（包含执业类别、职称职务）（如：某某，中西医结合副主任医师、科主任）

3、医护人员结构图

人员结构

科室

人员

总数

执业

医师

中 医

执业医师

中医

比例

护士

医护比例

2012年

按职称统计

科室

人员

高级

职称

中级

职称

初级

职称

高级职称

医师比例

其他

人员

2012年

4、科室开放床位数

5、科主任职责（存档）和科主任简介

6、护士长职责（存档）和科主任简介

7、学术带头人和/或学科带头人简介

8、各级医生职责（存档）

9、护理人员岗位职责（存档）

10、科室人员技术档案：科室医护人员毕业证、学位证、资格证复印件及学习进修、发表文章等工作经历

三 继续再教育

1、本科室人员专科继续教育计划

2、本科室人员外出培训情况登记本及学分、证书复印件

四 科室培训

1、三基培训记录（每位医师掌握本专科中西医基础理论、基本知识、基本技能，并根据综合目标考核要求加以培训及考核，并做记录）

2、专科培训记录（每位医师掌握本专科常见病、多发病、疑难病和急危重症的中西医诊断和鉴别诊断并有培训考核记录）

3、方剂培训记录（每位医师掌握《中医医院临床科室建设与管理指南》上要求的本专科方剂具体组成并有方剂考核记录）

4、轮转住院医师业务考核记录

5、本科新员工病历岗前培训资料

五 中医优势病种

1、中医优势病种诊疗方案（要求3个病种，本专科医师全部要掌握该方案）

2、年度中医优势病种的中医疗效分析、总结和评估及优化的方案（原有科室制定2010年、2011年）

3、中医治疗难点解决思路和改进措施

六 中医临床路径

1、中医临床路径（要求1个病种，本专科医师全部要掌握并在临床开展）

2、年度临床路径实施情况统计分析和完善改进的措施（原有科室制定2011年）

七 中医特色服务

1、中医特色服务项目介绍（各科按照《中医医院临床科室建设与管理指南》上要求开展中医特色服务项目）

2、中医特色服务项目登记本（和医嘱、病程记录、电脑上费保持一致）

八 中医诊疗设备

1、中医诊疗设备清单和设备操作方法

2、中医诊疗设备使用情况登记本（和医嘱、病程记录、电脑上费保持一致）

九 科内其他设备

1、仪器设备清单

2、仪器设备使用方法和操作流程

3、状态登记本

日期

时间

仪器名称

状态

检查者

2012-3-14

15:00

心电监护仪

完好备用

姓名

4、急救设备维护应急预案

十 非药物治疗

1、非药物治疗登记本及统计人次

十一 诊疗技术

1、中医诊疗技术项目和收费清单（科室自行复印存档）

2、中医诊疗技术登记本（和医嘱、病程记录、电脑上费保持一致）（各科严格按照收费清单上的88种项目开展中医诊疗技术）

十二 技术操作

1、常用技术操作流程（如：胸腔穿刺技术操作流程）

十三 医疗质量与安全管理和病案管理

1、科室医疗质量与安全管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）

2、病案管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）

（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）

3、出科病历质控目标和持续改进措施

4、出科病历质控记录本

5、运行病历质控目标和持续改进措施、

6、运行病历质控记录本

7、中医病历书写基本规范（存档）

8、中医电子病历基本规范（存档）

9、本科优秀中医病历展示

10、病案三日归档制度（存档）

十四 核心制度和患者安全相关记录本

1疑难、危重病例讨论本

2会诊记录本

3危重病人抢救记录本

4术前讨论本

5死亡病例讨论本

6医师交接班本

7医院医疗技术准入本

8临床“危急值”报告本

9主动报告医疗安全事件本

十五 医学伦理

1、科室伦理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）

（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）

十六 药事管理

1、科室药事管理与药物治疗学委员会小组

（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）

2、中药处方格式及书写规范（存档）

3、中成药辨证应用指导原则（存档）

4、药物不良反应报告处理规定、流程（存档）

5、药物不良反应登记本（内容包括：日期、时间、患者姓名、年龄、床号、药品名称、剂量、制药商、不良反应情况、处理过程、处理结果、是否上报）

6、高危药品和易混淆药品记录和标识规定（存档）

7、科室退换药规定（存档）

8、科室退换药登记本（退换药范围包括到期药品、不需要药品、急救备用药品等）

9、急救药品管理和使用规定(存档)

10、特殊药品（麻醉、精神、放射性药品）管理规定（存档）

11、抗菌药物分级管理制度（存档）

12、处方点评表（存档）

13、药讯（存档）

14、药事其他相关资料按药剂科下发通知执行。

十七 医院感染

1、科室感染管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）

（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）

2、院感其他相关资料按院感办下发通知执行。

十八 输血管理

1、输血管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）

（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）

2、输血管理制度（存档）

3、输血适应症管理规定（存档）

4、输血知识培训记录（培训内容由输血科下发存档，科室安排培训并有记录）

5、输血登记本（内容包括：日期、时间、科别、床号、患者姓名、患者血型、血液制品名称和剂量、供血者血型、输血时间、 有无反应、操作者、结束时间、记录者）

6、输血其他相关资料按输血科下发通知执行。

十九 感染性疾病

1、毕节市中医院传染病疫情信息监测报告制度（存档）

2、毕节市中医院传染病疫情报告奖惩规定（存档）

3、住院病人传染病登记本

4、肺结核转诊登记本

5、感染性疾病其他相关资料按感染性疾病科和预防保健科下发通知执行。

二十 文化建设

1、院训（存档）（每周一科室交班背诵院训，要有图片资料）

2、院歌（存档）（职工大会朗诵院训和齐唱院歌，全院职工都要知道这个规定）

3、员工手册学习和培训记录（图片资料）

4、员工礼仪培训记录（图片资料）

二十一 医院服务

1、保护患者隐私管理措施（科室根据本专科特点制定，包含保护患者病情、保护患者在架病历等）

2、患者出入院和转院转科规定和流程（存档）

3、特殊病人饮食指导

二十二 排班和考勤

1 考勤登记本

2 排班表

二十三 进修生和实习生管理

1、进修生、实习生管理办法（存档）

2、进修生、实习生登记本

3、实习和进修带教本

二十四 政治学习

1、政治学习记录本

二十五 医院文件（存档）

1、医院红头文件

2、医院院务信息

3、医院医务科通知

4、医院其他文件

二十六 科室奖惩

1、科室奖惩规定

2、科室奖惩登记本

二十七 相关法律法规制度

1、《执业医师法》（存档）

2、《医疗事故处理条例》（存档）

3、《中华人民共和国传染病防治法》（存档）

4、其他相关法律法规

二十八 科室各项统计指标

具体内容详见《三级中医医院评审细则》最后一页，请结合科室

各自情况统计。

手术科室专有部分

二十九 围手术期中医干预

1、本科3种常见病围手术期中医干预诊疗方案（检查时能抽出10份归档或运行的手术病历备查）

2、围手术期中医干预方案的病例登记本

三十 手术相关制度

1、手术医师资格准入制度（存档）

2、手术分级授权管理规定（存档并有各级医师签字确认）

3、手术分级标准（存档）

4、本科手术医师资格和能力定期评价和再授权规定

5、手术前知情同意管理制度（存档）

6、重大手术审批制度(存档)

7、急诊手术管理制度（存档）

8、手术抗菌药物应用管理制度（存档）

9、手术后标本病理检查管理规定和流程（存档）

10、手术科室质量管理小组（包含成员、职责和工作记录）

（要有明确的质量与安全指标，定期评价，持续改进的结果）

（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）

11、非计划再次手术的监测、反馈、整改和控制制度（存档）

重点专科的专有部分

（说明：1、我院重点专科有针灸科、脾胃病科、外三科

2、档案盒标签编号接前面的顺序编写）

中医师承

1、师承教育计划和具体措施（要有明确的名老中医学术继承人）

2、原始跟师记录

3、论文和相关学术继承工作材料

4、本专科老中医学术思想及实践经验应用展示（检查时要能提供病历）

5、本专科文献记载的诊疗方法挖掘、整理和应用

6、民间方药及特色疗法、诊疗经验和方法的收集整理

科研成果

1、转化科研成果方案和内容（以提高中医临床疗效为目标）

统计指标

（和序号二十八内容结合撰写，重点突出以下几点）

1、辨证论治准确率、中医治疗比例、优势病种中医治疗比例

2、本专科门诊量和出院人数（2009年、2010年、2011年）

3、区域外住院患者统计

4、重点病种居本专科收治病种的前列的相关统计数据

专科特色

1、三项专科技术及特色疗法的操作规范（每位医师均要掌握）

2、专科中药制剂简介和应用（检查时能提供病历）

3、专科中药制剂研究计划并实施情况记录

重点专科研究室

1、重点专科研究室简介（包含研究队伍介绍等）

2、研究室临床研究规划和年度计划

3、相关文献整理和临床研究工作记录

4、至少有2-3个提高中医临床疗效的研究方向

说明：1、全部科室均要准备共有部分的资料，小部分科室还要按照评审细则添加各自科室所需的资料，如：重症医学科、急诊科、感染性疾病科等。

2、重点专科资料包含共有部分和专有部分。

3、 原有科室包括：外一、外二、外三、心血管病科、脾胃病科、针灸科、推拿科。

新成立科室包括：肾病科、肺病科、妇产科、儿科、皮肤科、耳鼻喉科、眼科、脑病科、感染性疾病科、重症医学科。

4、以上内容和顺序如有不完善的地方，请结合《三级中医医院评审细则》和迎评办进一步交流和补充。

5、临床科室资料请于2012年4月15日以前完成，医院将在4月16日起正式开始检查备查资料。

6、存档的含义：由相关科室制定下发，各临床科室保存。