附件 1
小 微 企 业 安 全 生 产 标 准 化
自 评 报 告
企业名称：
所属行业：
专业：
自评得分：
自评日期：
年
月
日
是否在企业内部公示：□是
□否 是否申请评审：
□是
一、基本情况表
企业名称
地
址
企业性质 □国有
□集体
□民营
□私营 □合资
□独资 □其它 安全管理机构
员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人
员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班情况 □有 □没有 倒班人数方式
法定代表人
电
话
传
真
联 系 人
电
话
传
真
手
机
电子信箱
自评等级
小微企业 本次自评前本专业曾经取得的标准化等级□三级□小微□无 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
本企业安全生产标准化自评小组主要成员
姓 名 所在部门 职务/职称 电话 备注 组长
成员
二、企业自评总结
1. 企业概况:
2.近三年企业生产安全事故情况：
3.企业安全生产标准化创建过程及取得成效。
三、评审申请表
1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息? □ 是
□否 2.企业在提交申请表时，应附以下文件资料：
◇ 企业安全生产标准化管理制度清单 ◇ 工厂平面布置图 ◇ 工商营业执照复印件 ◇自评扣分项目汇总表 3.企业自评得分：
分 4.企业自评结论：
依据考核标准得分计算方法，我公司达到了小微企业安全生产标准化标准。
法定代表人(签名)：
（申请企业盖章）
年
月
日 5.上级主管单位意见：
负责人(签名)：
（主管单位盖章）
年
月
日 6.街道应急办意见：
负责人(签名)：
（应急办盖章）
年
月
日
自评报告填报说明
1.“企业名称”填写企业名称并加盖申请企业章。
2.“所属行业”主要类别有非煤矿山、危险化学品、化工、医药、烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。
3.“企业概况”包括主营业务所属行业，经营范围，企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)，发展过程，组织机构，主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)，在行业中所处地位，安全生产工作特点等。
4.企业自愿申请评审时，应填写“评审申请表”，表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。
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