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某某卫发〔2021〕6 号
某某某 街道办事处 某某 卫生院
印发 2021 1 年 慢性病防治工作实施方案的
通
知
各村卫生室：
为积极推进我辖区各村高血压、糖尿病等慢性病防治工作的规范开展，根据《陕西省基本公共卫生服务项目绩效考核指标及评分细则》要求，结合我辖区实际，特制定本实施方案，现印发给你们，请认真落实。
某某卫生院
2021 年 3 月 1 日
第 2 页 共 7 页 某某卫生院 慢性病防治工作实施方案
一、工作目标
（一）进一步加大健康教育宣传力度，积极推动全民健康生活方式行动，纠正居民不良生活方式，逐步降低辖区人群中慢性病主要行为危险因素，控制慢性病发病趋势。
（二）通过项目管理与实施，使基层卫生人员能熟练地掌握社区健康教育与促进的工作技能，在日常工作中推广慢性病社区干预管理卫生适宜技术。
（三）通过健康筛查，重点对高危人群和高血压、糖尿病患者实施健康管理，使居民逐步改变不良生活行为，树立合理膳食观念，并维持健康体重，控制血压和血糖达标。
（四）通过项目管理与实施，使高血压、糖尿病和重性精神病患者健康管理率均达到 40%以上；高血压、糖尿病患者规范管理率达到 100%以上；高血压、糖尿病人群血压、血糖控制率达到 60%以上。
二、项目内容
（一）高血压患者管理
1.常规开展血压筛查 重点对本辖区 35 岁及以上居民开展首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查测量血压；通过项目健康教育让患者主动与基层卫生服务机构联系测量血压；在居民健康档案建立过程中开展人群高血压筛查。
2.逐步建立和完善慢病管理信息系统。
第 3 页 共 7 页 通过对本辖区服务人群的健康信息收集，建立辖区居民慢病重点人群健康信息库和电子档案，逐步完善辖区慢病管理信息系统，最终实现信息电子化网络动态管理。
3.定期开展随访评估与健康指导。
对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面随访。
每次随访要测量血压并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。在询问病情、症状过程中，对患者的体重、心率等进行测量，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况，并对其吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等进行健康指导。
4.实施分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压<140 mmHg 且舒张压<90mmHg）无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
5.进行健康检查
第 4 页 共 7 页 对原发性高血压患者每年至少进行一次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
6.工作流程 1.测量血压2.评估是否存在危急情况：· 收缩压≥180mmHg· 舒张压≥110mmHg· 意识改变· 剧烈头痛或头晕· 恶心呕吐· 视力模糊、眼痛· 心悸、胸闷· 喘憋不能平卧· 心前区疼痛· 血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况· 评估上次随访到此次随访期间症状· 评估并存的临床症状· 评估并记录最近一次各项辅助检查结果· 测量体重、心率，计算BMI· 评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等· 评估患者服药情况血压控制满意即收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应· 连续2次随访血压控制不满意· 连续2次随访药物不良反应没有改善· 有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者· 出现哪些异常时应立即就诊· 进行针对性生活方式指导· 每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预
（二）2 2 型糖尿病患者管理。
1.空腹血糖筛查 辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者作为服务对象。
对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每半年至少测量一次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
2.建立和完善慢病管理信息系统 通过对本辖区服务人群的健康信息收集，建立社区居民慢病重点人群健康信息库和电子档案，逐步完善乡镇慢病管理信息系统，最终实现信息电子化网络动态管理。
第 5 页 共 7 页 3.定期开展随访评估与健康指导 对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。每次随访要测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。在询问病情、症状过程中，测量患者的体重，计算 BMI 指数，检查足背动脉搏动，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况，并对其吸烟、饮酒以及运动和用药等进行健康指导。
4.实施分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
5.进行健康检查。对确诊的 2 型糖尿病患者，每年进行一次较全面的健康体检，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、
第 6 页 共 7 页 心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
6.工作流程 1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周内随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预 三、组织与管理
（一）我院成立由院长为组长，慢性病管理人员为成员的镇级项目技术指导小组，对全镇实施技术指导和监督和绩效考核，推进项目各项工作的开展。
（二）卫生院和村卫生室负责为本辖区 35 岁及以上城乡居民提供高血压、糖尿病健康管理指导服务，并及时将有关信息录入计算机，实行电子化网络管理。卫生院负责辖区内村卫生室服务对象的建档及健康管理等技术指导。
四、考核办法
（一）人员组成
考核组由卫生院院长、公共卫生科以及临床科室相关人
第 7 页 共 7 页 员组成。
（二）考核内容
包括项目实施计划制定、管理记录填写、信息管理、服务效果等。
（三）考核方法
考核采取现场考察、查阅资料、听取汇报、电话调查等多种方法，按照《某某卫生院基本公共卫生服务项目绩效考核细则》的要求进行，达到 90 分以上为优秀，80-89 分为良好，70-79 分为合格，70 分以下为不合格。
（四）主要评估指标
1.高血压患者规范管理率达到 100%以上，高血压患者健康管理率达到 40%以上，管理人群血压控制率达到 60%以上。
2.糖尿病患者规范管理率达到 100%以上，糖尿病患者健康管理率达到 40%以上，管理人群血糖控制率达到 60%以上。
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