校验整改报告

　宁夏秦杨中医医院 关于医疗机构校验的 整改报告

　宁夏卫生健康委员会：

　贵委于 2018 年 12 月 27 日组织专家组对我院进行医疗机构校验现场检查，指出我院在管理上存在诸多问题和不足，我院及时根据专家组的指导精神，立即整改，现将整改情况报告如下：

　一、领导重视

　增强依法行医意识

　12 月 28 日院长立即主持召开全体员工会议，通报医疗机构校验检查意见，安排整改工作，同时组织大家认真学习《医疗机构管理条例》《医院感染管理规范》《医疗机构消毒管理规范》等文件，严格要求各部门工作人员按照国家对医院的相关管理法规，进行严要求并落实执行，尤其对校验工作中的诸多问题，进行责任到人，积极整改。

　二 、 分门别类进行整改落实

　（一）注销未开展诊疗业务的科室。2014 年申请设置的口腔科、耳鼻咽喉科、民族医学科（回医科）申请予以注销。

　（二）落实床位数量。由于申报人员变动等原因，我们在床位数量上存在不统一上报现象，现统一申报备案为床位 80 张，并完善科室人员数量以及人员配备结构比例。

　（三）关于医学继续教育不规范等问题。即已落实从 2019 年第一季度对全院年度的继续教育进行补课，结合我院风湿病特色，采用走出去，引进来的方式，落实培训计划，将学到的知识应用到临床中。

　（四）积极联系对接中医研究院，对我院的执业医师开展定期考核工作。

　（五）关于医院感染管理问题。12 月 28 日安排人员积极落实整改，已将医疗废物暂存间分为暂存间、缓存间。

　（六）规范开展消毒灭菌工作，规范登记，严格执行消毒隔离制度。已将检验科质控时间由原先的 7 日 1 次，更正为 1 日 1 次。

　（七）制定完善医疗纠纷管理工作制度。结合近期我院较近发生并处置一起医疗纠纷案例，完善医疗纠纷处理登记本，积极应对修订完善医疗纠纷应急预案，按时填写医疗纠纷处理意见。

　（八）已及时为医院供应室购买高压冲洗枪和高压气枪。

　（九）严格抗菌药物管理制度。医务科加大对抗菌药物使用检查力度，成立激励机制。对于有制度不执行的工作人员给予通报和处罚，做得好的给予奖励。

　（十）要求医师按照规定填写医学文书，认真书写病历资料，严格执行抗菌素的分级管理制度，门诊处方严格要求执业医师审核签字，并做到审核人员审核后药房才给发药。

　（十一）于 4 月底前对检验科进行改造，增设自动感应式水龙头。对没有条件检验的项目委托第三方检验（西安金域）

　（十二）规范医学文书格式，不断提升病历处方书写水平。针对专家指出我院病历书写不规范，处方用药剂量存在的问题，我们要下大力气改正这一问题，一是积极开展书写病历培训；二是开展书写病历评比竞赛，不断提升我院医务人员的病历书写水平。

　三、 边查边改， 形成常态化 ， 努力提升诊疗水平 通过整改，不但要规范医疗行为，提升管理水平，补充和完善专家组指出的有关问题，今后还要按照上级对医院的各项管理要求，进行经常性学习和自查自纠，形成常态化，从而提升医院管理水平。

　四、从实际行动中落实整改措施

　（一）在 12 月 28 日下午 16 时-19 时 40 分由杨仓良院长讲授继续教育培训以及医疗质量控制和医疗文书书写培训，同时针对本院医疗文书撰写、医疗纠纷处置、医生继续教育培训、科室病历讨论、抗菌药物管理、门诊处方书写、住院病历、门诊日志的撰写、医疗质量控制等存在的问题，提出了具体要求和奖罚措施。

　（二）由护理部马冬梅结合本院实际对全体医护人员进行院感知识培训，重新学习院感各项制度，对存在的具体问题分析原因，提出具体解决办法，促进知识的掌握和规范执行。同时结

　合专家组指出院感存在的问题，有针对性的进行培训，要求能改的立即整改，一时不能改的限时做出整改计划。

　（三）修订和完善了医院工作制度和管理规定 根据专家的要求我们进一步完善和补充修订了相关制度，形成了相关文件，即：

　（一）宁夏秦杨中医医院医疗纠纷处理应急预案 （二）宁夏秦杨中医医院医院感染管理细则 （三）宁夏秦杨中医医院医疗文书书写激励措施

　 宁夏秦杨中医医院

　2019 年 1 月 2 日