难治性支原体肺炎8例诊治体会

肺炎支原体(MP)是儿童和青少年社区获得性呼吸道感染的常见病原体,可导致肺炎支原体肺炎(MPP)。MP对大环内酯类药物敏感,大环内酯类药物是治疗儿童MPP的首选药物。近几年,随着大环内酯类药物的应用,MP对大环内酯类药物的不敏感、耐药及与细菌、病毒的混合感染等导致的肺炎支原体肺炎诊断治疗上的困难渐有报道。笔者对我院8例难治性支原体肺炎进行了回顾性分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2007年10月—2008年10月我院住院的难治性支原体肺炎8例,其中男6例,女2例;年龄2～8岁,平均(5.0±1.3)岁。难治性支原体肺炎诊断符合以下标准[1]:一些支原体肺炎患儿即使应用大环内酯类抗生素治疗,仍高热不退,影像学表现加重,合并肺外损害,易遗留肺部后遗症,称“难治性”或“重症”支原体肺炎。难治性支原体肺炎有以下临床表现:① 经规范的大环内酯类抗生素治疗,仍持续高热超过10 d以上,剧烈咳嗽影响睡眠。② 影像学表现为双侧或单侧大叶高密度肺实变,合并有中-大量胸腔积液,甚至出现坏死性肺炎表现。③ 合并肝脏、心肌等肺外脏器损害,可发生肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。④ 炎性指标升高。C反应蛋白(CRP)升高超过40 mg/L,中性粒细胞百分数超过年龄组正常高限。本组8例患者均以发热、咳嗽起病,发热呈稽留热,体温在39.5℃～40.0℃之间波动,咳嗽剧烈,无痰或少量白色黏液样痰,患侧肺部呼吸音减低2例,在病程的12～15 d出现湿罗音、哮鸣音,病程15～22 d。

1.2 实验室检查

所有病例血清支原体抗体(MP- IgM)≥1∶160,其

中2例在病程第7天测MP-IgM阴性,1周后复查为1∶640、1∶1280(血清肺炎支原体抗体的检测采用颗粒凝集法,根据儿童社区获得性支原体肺炎实验室诊断标准,支原体抗体滴度≥1∶160为实验室阳性诊断标准[2])。胸片示左下肺大片阴影4例,右上肺大片阴影2例,小叶性肺炎2例,伴胸腔积液2例;血常规及分类正常5例,白细胞升高2例,CRP升高4例(40～78 mg/L);PPD试验均阴性,痰培养阳性2例,分别为肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌;心电图异常2例,1例表现为T波低平,2例为左束支传导阻滞;心肌酶谱同功酶CK-MB升高3例,肌钙蛋白均正常。

1.3 治疗及转归

8例患儿入院前均已静脉或口服阿奇霉素3～5 d,于第5～10天入院,入院后均给予阿奇霉素10 mg/(kg•d),静滴3～5 d为1疗程,间隔期予头孢曲松50～100 mg/(kg•d) ,或红霉素30 mg/(kg•d) 静滴。3例予阿奇霉素第二疗程结束后仍高热,其中1例复查胸片右上肺阴影增大,2例胸片无变化,加用利福平胶囊10 mg/(kg•d),3 d后热退,总热程分别为10、12 d;2例阿奇霉素或红霉素静滴后,热退,咳嗽减少,其中1例在病程第10天肺部出现湿罗音,且湿罗音持续4～5 d,待痰培养示肺炎克雷伯菌,按药敏加用亚胺培南后肺部湿罗音消失,另1例痰培养为金黄色葡萄球菌,加用万古霉素,在病程第16天热退;1例在阿奇霉素第二疗程结束后,热稍退,但咳嗽气喘症状渐加重,肺部出现哮鸣音、湿罗音,改头孢曲松、甲基强的松龙1～2 mg/(kg•d) ,3 d后,咳嗽、气喘无缓解,复查MP-IgM为1∶640,改红霉素后,次日症状明显缓解, 总热程12 d; 2例阿奇霉素第二疗程后,体温仍在39℃左右波动,并出现气喘、肺部哮鸣音,改为红霉素、头

孢曲松3 d后仍高热、气喘,加用甲基强的松龙冲击16 h后,热退,临床症状较快缓解,总热程15 d。所有病例随访2～3个月,肺部炎症均已吸收。

2 讨论

对难治性或重症支原体肺炎目前尚无统一诊断标准,陆权[3]等认为难治性支原体肺炎通常指病情进展迅速,伴有全身炎症反应综合征、合并肺外并发症、病情进展迅速,发生ARDS、抗MP治疗10～14 d体温无法控制、肺部病变累及双侧或单侧多叶甚至出现坏死性肺炎、合并胸腔积液等,易遗留肺部后遗症如闭塞性细支气管炎、肺不张等。本组中8例患者血清MP- IgM>1∶160,胸片示肺部有大片影、斑片影,支原体肺炎诊断明确,对大环内酯类抗生素治疗不敏感,热程长、病情重,并有肺外并发症的属难治性支原体肺炎。大环内酯类药物是儿科治疗支原体肺炎的首选抗生素,随着大环内酯类药物的应用,近几年有MP对大环内酯类耐药的报道, 国外学者已从支原体感染者体内分离出耐药菌株[4];另有学者则认为耐药菌株的出现与肺炎支原体的基因突变有关[5]。本组8例中,3例在大环内酯类药物治疗2个疗程后,症状缓解不明显,加用利福平胶囊后症状较快缓解,考虑对大环内酯类耐药。支原体感染后作为抗原进入体内,大概需7～10 d后才能在血清中检测到MP-IgM,因此在支原体感染后,临床上很难早期明确诊断,本组中2例在病情第7天时测MP-IgM仍为阴性,1周后复查MP-IgM分别为1∶640、1∶1280,其中1例阿奇霉素治疗效果不佳,改为红霉素后,临床症状较快得以控制,考虑为支原体血症。因此对MP-IgM 阴性患者,要及时复查,以免漏诊,延误治疗。

支原体感染后,有支原体本身直接损害和感染后的免疫反应共同作用所致,支原体黏附于人体气道上皮细胞膜的受体上,释放有毒代谢产物,造成上皮细胞损伤。部分患儿由于病情严重,上皮细胞破坏严重,在修复过程中产生大量肉芽组织,以及慢性炎症引起炎性细胞浸润、平滑肌增生等导致闭塞性支气管炎,引发局部支气管扩张和肺不张。同时支原体感染后诱导大量细胞因子如白介素IL-6、IL-8等炎症介质的释放,参与免疫炎症反应,加重病情。赵顺英[6]认为闭塞性支气管炎常继发于支原体肺炎后。鉴于重症支原体肺炎存在免疫炎症反应,袁壮等[7]认为对急性期病情较重的,可用皮质激素治疗3～5 d。Tamura等[8]应用甲基强的松龙治疗难治性支原体肺炎,临床症状和胸片改善较快,疗效满意。本组中2例在大环内酯类药物治疗时,病情加重,出现持续气喘、肺部罗音,在加用甲基强的松龙后病情缓解。因此在重症支原体肺炎中,对病情严重的,可考虑加用糖皮质激素,以使病情尽早缓解,防止继发肺部后遗症如肺不张、闭塞性支气管炎。支原体感染后可直接影响患儿的体液免疫和细胞免疫功能,使机体的抗感染能力下降,一些致病菌乘虚而入而引起混合感染,可导致热程延长,病期加重,给治疗带来困难。本组资料中有1例痰培养示肺炎克雷伯菌生长,1例痰培养示金黄色葡萄球菌生长,按药敏加用抗生素后,取得满意疗效。

综上所述,笔者对难治性支原体肺炎的诊治体会是:对明确为支原体肺炎的患儿,在大环内酯类药物治疗1～2个疗程后,仍持续高热、咳嗽、气喘加重、胸片阴影增大者,要考虑以下几个方面:① 支原体对大环内酯类药物耐药可能,可加用利福平胶囊1～2周;② 支原体混合细菌、病毒等感染,尽早作痰培养、呼吸道病毒抗体等检测,以便指导治疗;③ 对重症病例,可考虑加用糖皮质激素,缓解病情,减少肺部后遗症的发生;④ 支原体血症存在。

3 参考文献

[1]袁壮,陆权,万莉雅,等.肺炎支原体肺炎的诊治[J].中国实用儿科杂志,2008,23(8):561-572.

[2]中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(下)[J].中华儿科杂志,2007,45(3):223-230.

[3]陆权,车大钿.肺炎支原体感染诊治中的若干问题[J].国际儿科学杂志,2007,34(4):235-238.

[4]Moyozumi M,Iwata S,Hasegawa K,et al .Increased macrolide resistance ofmycoplasma penumoniain pediatric patients with community- acquired penumonia[J].Antimicorob A GENST Chemother,2008,52(1):248-350.

[5]Pereyre S,Charron A,Renaudin H,et al.First report of macrolide-resistant strains and description of a novel nucleotide sequence variation in the Pladhesin gene in Mycoplasma penumoniae clinical strain isolated in France over 12 years[J].J Clin Microbiol,2007,45(11):3534-3539.

[6]赵顺英.闭塞性支气管炎的诊治[J].中国实用儿科杂志,2006,21(4):241.

[7]袁壮,董宗祈,胡仪吉,等.小儿肺炎支原体肺炎诊断治疗中的几个问题[J].中国实用儿科杂志,2002,17(8):449.

[8]Tamura A,Matsubara K,Tanaka T,et al.Methylprednisolone pulse therapy for refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J].Infect,2008,57(3):223-228.

(收稿日期:2009-06-09)