【中图分类号】R135.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0781—02
继发性自发性气胸多见于有基础肺部疾病患者，多由病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱破裂，如肺尘埃沉着病、肺结核、COPD、肺癌、肺脓肿等【1】。本文回顾分析我院呼吸内科2013年8月份明确诊断“煤工尘肺并发气胸”两例患者，现将病情总结如下：
1 病例资料：
1.1 一般情况：两例病人年龄分别为59岁、63岁，均为男性，从事采煤工作及掘进工作，59岁患者工龄约40年，63岁患者35年；
1.2 煤工尘肺期别：59岁患者经本单位明确诊断为煤工尘肺贰期，63岁患者为煤工尘肺叁期
1.3 发病诱因：发病前家属诉均有剧烈咳嗽
1.4 发病部位：胸片显示均为右侧气胸
1.5 临床表现：两例病人均出现咳嗽、胸痛、胸闷、气紧症状，查体提示右侧呼吸音明显减弱或消失，其中63岁患者于拍片结束后回病房途中出现意识障碍，呈昏迷状，面色及口唇发绀，冷汗，心律失常，血压下降
2 相关检查：
2.1 影像学检查：两例病人均行胸部DR片，显示其肺压缩程度：59岁患者右肺压缩60%，63岁患者右肺压缩90%并伴少量胸腔积液
2.2 血气分析：59岁病人提示：PH7.462 ，PCO2 28mmhg， PO2 92mmhg ， BEF2 mmol/L，BEB3 mmol/L， SBC 24.8 mmol/L ，HCO3- 26.9mmol/L，提示为单纯性呼吸性碱中毒；63岁病人血气分析（此结果为意识障碍后抽取）：PH7.368 ，PCO2 70mmhg， PO2 65mmhg ， BEF-4 mmol/L，BEB-6mmol/L， SBC 14.8 mmol/L， HCO3- 10.3mmol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭，代谢性酸中毒。
3 治疗方式：
3.1 一般治疗：均绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，预防咯痰窒息，心电监护，氧饱和度监测
3.2 吸氧：59岁给予3L/min吸氧治疗；63岁病人因有高碳酸血症引起的呼吸衰竭，给予2L/min低流量吸氧
3.3 排气疗法：由于病人两例有呼吸困难症状，在上述治疗上，均立即予胸腔闭式引流
3.4 药物治疗：其中59岁神志清醒患者给予镇静（地西泮片2.5mg po bid）、止痛（布洛芬缓释胶囊300mg po bid）、镇咳（复方甘草合剂10ml po tid）处理；63岁病人因有高碳酸血症引起的呼吸衰竭，因此药物治疗上给予了尼可刹米4.5ml+洛贝林9mg+氨茶碱0.125mg静脉滴注呼吸兴奋中枢处理，同时积极维持水、电解质平横，纠正休克。
4 治疗结果：
以上两例病人经相关综合治疗后病情最终得到由效缓解，53岁患者于闭式引流后第五日拔管，术后恢复好，复查胸片已完全吸收；而63岁昏迷患者，经上述治疗后患者意识逐渐清醒，经闭式引流后1周后仍有较多气体排出，夹管30分钟后复查胸片右肺仍压缩80%，考虑破口持续存在，后转上级医院行手术结扎治疗。
5 救治体会：
5.1 煤工尘肺患者由于肺组织广泛间质纤维化，肺泡壁弹性减退，常伴有阻塞性肺气肿和肺大疱形成，在剧咳或用力时，肺大疱破裂，可发生自发性气胸，并可以反复发作，少数可发生双侧气胸【2】。气胸患者大多数起病骤急，其症状的轻重与有无肺基础疾病及功能状态、气胸发生的速度、胸膜腔内积气量及压力大小三个因素有管【3】。若严重肺功能减退，即使气胸量小，压缩不到10%， 亦可有明显的呼吸困难【4】，。由于煤工尘肺患者晚期肺功能极度下降，肺组织和胸膜纤维化，一旦发生气胸，破口不易愈合，若不及时处理可能导致患者死亡【5】。
5.2 诊断方面：尘肺合并气胸，诊断主要依靠胸片检查，若诊断有煤工尘肺病人，一旦在原有基础疾病上出现急发的胸痛、胸闷、气紧或呼吸困难，伴有刺激性咳嗽，少部分病人可能以昏迷为首发表现（特别是张力性气胸，由于胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，迅速出现严重呼吸循环障碍。本人中63岁患者发病后迅速出现昏迷，考虑上述原因所致）。体征上可表现为：患者胸廓饱满，呼吸运动减弱，气管偏向健侧，听诊患者呼吸音减弱或消失，叩诊为鼓音，右侧气胸叩诊还可有肝浊音界下移，左侧可表现为心界叩不出【6】，。若有上述症状和体征均应考虑本病。若病人一般情况允许，均应行胸片检查确诊，以便早诊断、早治疗，有条件者可行胸膜腔内压力测定，以了解气胸类型，从而指导治疗。动脉血气分析可帮助判断病人有无呼吸衰竭及缺氧程度，从而判断肺换气功能及酸碱平衡的状况【7】。
5.3 治疗方面：
5.3.1 一般治疗：主要以卧床休息，镇静、止痛、镇咳处理，预防咯痰窒息；
5.3.2 吸氧：高浓度吸氧适用于稳定型小量气胸，因为高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收【8】，。若出现呼吸衰竭，特别是伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭，需低浓度给氧，其吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（%）=21+4x氧流量（L/min）【9】，，本文中63岁患者因血气分析提示PCO2 70mmhg，故适合于低流量吸氧。
5.3.3 排气治疗：若患者呼吸困难轻，心肺功能好，胸片检查提示为小量气胸或局限性气胸的煤工尘肺患者，可经皮于患侧穿刺抽气，一次性不易超过800-1000ml【10】，，需反复查胸片检查以确定气胸恢复程度；胸腔闭式引流使用于不稳定型气胸，由于大部分煤工尘肺患者肺功能不同程度受损，故呼吸困难症状一般较重，多选择此法。特别需要注意的是临床上若出现呼吸、循环、神经系统障碍的病人，结合病史、急诊查体，排除心衰、心肌梗塞、肺栓塞等疾病，考虑诊断气胸后，应立即行排气疗法，如张力性气胸，由于胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，迅速出现严重呼吸循环障碍【11】，，因病情紧急，在无其他抽气设备时可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压目的【12】，。本文中63岁患者发病后迅速出现昏迷，考虑上述原因所致，所以在处理此病人时先立即予粗针头穿刺迅速减压，然后行胸腔闭式引流。
5.3.4 其他化学性胸膜固定术及手术治疗，根据病情可作相关处理，防止和减少复发；
5.3.5 特别强调不能忽视对原发疾病的治疗，两例患者均有肺部感染，从而在治疗上均已抗感染处理。同理，若合并肺结核时，应同时给予抗结核治疗，合并肿瘤时，先闭式引流，然后根据相关病理类型情况进一步处理。
总之，煤工尘肺合并气胸原则可归纳总结为：首先需根据气胸类型选择适当的排气方式，使压缩的肺得到及时、有效的复张；其次积极对原发疾病以及并发症进行有效的治疗；最后为预防和减少复发。
参考文献：
[1] [3] [8] [9] [10][11] 陆再英.钟南山主编.内科学.北京：人民卫生出版社2009：117-121
[2] [5] [6] 李羲.张劭夫主编.实用呼吸内科学.北京：化学工业出版社，2010：434
[4] [12] 陈灏珠主编.实用内科学.北京：人民卫生出版社，第12版，1768、1770
[7] 陈文彬.潘祥林主编.诊断学.北京：人民卫生出版社2008：538
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