慢性支气管炎的中医辨证论治及临证要点

慢性支气管炎（简称慢性支气管炎）是临床上常见的疾病之一，是由多种病因导致的气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。慢性支气管炎发病率高，病情反复，可并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺心病，严重影响患者的劳动能力和生活质量。临床上将伴有气道阻塞的慢性支气管炎与肺气肿以及小气道的其他阻塞性病变等合称为慢性阻塞性肺疾病。

慢性支气管炎的病因极为复杂，至今还有许多因素不明。目前认为，大气污染、吸烟、病原体感染及过敏因素等与慢性支气管炎的发病密切相关.但发病后的机体免疫功能状态直接和（或）间接影响慢性支气管炎的发生和发展。因此探讨慢性支气管炎的中医辨治，具有十分重要的意义。本病一般属于中医学咳嗽、喘证、痰饮等病范畴。中医辨证一般分为风寒袭肺证、表寒里热证、外寒内饮证、痰热郁肺证、痰湿蕴肺证、阴虚肺燥证、肺气虚弱证、肺脾两虚证、肺肾两虚证9个证型。急性发作期以实证为主，其治主要在肺，治予祛邪利气；临床缓解期以虚证为主，缓则治其本，重在辨治本证，治在肺、肾。重视辨证，结合整体，灵活运用；临床辨痰是辨证的重要一环，注重肺、脾；喘辨虚实，也辨寒热，实喘治肺，虚喘治肾，此为常法，不可执一，临床需灵活变通。

辨证论治

慢性支气管炎急性发作期以实证为主，其治主要在肺，治予祛邪利气，区别寒、热、痰、气、饮之不同，采用温宣、清肃、化痰、化饮、理气等法。临床缓解期以虚证为主，缓则治其本，重在辨治本证，治在肺、脾、肾，培补摄纳，针对脏腑病机，采用补肺、健脾、纳肾、益气、养阴等法。慢性迁延期，虚实夹杂，下虚上实者，当分清主次，权衡标本，适当处理。

风寒袭肺证 咳喘痰多，恶寒肢冷，痰稀薄、色白、多泡沫，痰易咳出。次症：咽痒，不发热或低热，口不干渴，鼻塞，流清涕，尿清长。舌苔薄白，脉浮。治从疏风散寒，宣肺。

拟方：三拗汤合杏苏散加减。麻黄5g，杏仁10g，苏叶10g，前胡10g，桔梗10g，陈皮6g，生姜3g，茯苓10g，生甘草5g。若咳嗽较盛者，加金沸草15g，紫菀10g，宣肺止咳；咽痒明显者加蝉衣、防风祛风利咽；肢体酸痛者加羌活以疏风活络；鼻塞明显者加辛夷宣通鼻窍；若寒痰阻肺可加半夏、橘红、苏子、白前等化痰顺气；若得汗而喘不平，可用桂枝加厚朴杏子汤，和营卫、宣肺气。

表寒里热证 咳喘痰多，痰黄或白黏难咳出，发热，恶风。口干咽痛，有汗或无汗、口渴，便于尿黄，鼻塞流黄涕。苔薄白罩黄，舌边红，脉浮数。治从清热解表，宣肺平喘。

拟方：麻杏石甘汤加味。麻黄6g，杏仁10g，生石膏30g（先下），甘草5g。若肺热重可加黄芩、知母、鱼腥草或加重石膏用量以清肺热；里实热结便秘者加凉膈散或用宣白承气汤泻火清金；风热表盛加金银花、连翘解表清热；痰多喘甚加葶苈子、射干泻肺平喘；咳痰黄稠加瓜蒌、贝母清化肺热；内热外寒，或肺有郁热，风寒束表，或表寒未解，内已化热，热郁于肺，肺气上逆，息粗鼻煽，胸部胀痛，痰黄黏稠，仍可用麻杏石甘汤加味；有汗重用石膏，无汗重用麻黄。

外寒内饮证 气喘，咳嗽，痰多稀薄，恶寒发热，背冷无汗，渴不多饮或渴喜热饮，面色青晦。舌苔白滑，脉弦紧。治从温肺散寒，解表化饮，

拟方：小青龙汤加减。桂枝10g，白芍12g，干姜6g，炙麻黄5g，法半夏10g，细辛6g，五味子6g，甘草6g若痰鸣，咳喘不得卧者，加葶苈子、射干、款冬花泻肺逐饮；烦躁面赤，呛咳而咳黄痰者，加生石膏、芦根清肺化痰；饮郁化热，烦躁口渴，口苦者，减桂枝，加石膏（先煎）、黄芩、桑白皮；肢体酸痛者，加羌活、独活；头痛者，加白芷。

痰热郁肺证 咳嗽气粗，痰多黄稠，口干口苦，烦躁不安.大便秘结，小便短赤。舌红苔黄腻，脉滑数。治从清泄肺热化痰。

拟方：桑白皮汤加减。桑白皮10g，黄芩10g，贝母10g，焦山栀10g，杏仁10g，苏子10g，半夏10g，黄连6g若身热者加石膏、知母；痰多黏稠加海蛤壳，或黛蛤散；喘不能卧，痰涌便秘，酌加葶苈子、大黄、玄明粉；痰有腥味配鱼腥草、薏苡仁、冬瓜仁、芦根。

痰湿蕴肺证 咳声重浊，夜重日轻，痰黏量多，纳少肢重，面部虚浮，纳呆腹胀，便溏。舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉濡缓或滑。治从健脾燥湿，化痰降气。

拟方：二陈汤合三子养亲汤加减。半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，甘草5g，炒苏子10g，炒白芥子6g，炒莱菔子10g，厚朴8g，杏仁10g。如痰湿较重，痰多，脘闷明显，加厚朴、薏苡仁以加强燥湿化痰之力；若寒痰较重，痰黏白如沫，怕冷，加干姜、细辛温肺化痰；如久病脾虚，神疲乏力，酌加党参、太子参益气健脾。

阴虚肺热证 久咳无痰，或痰少难咳，鼻干咽燥，口干，痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，或午后潮热，盗汗，口干，神疲。舌红少津，苔薄而干或少苔，脉细弦数。治从滋阴润肺，化痰止咳。

拟方：桑杏汤合沙参麦冬汤加减。桑叶10g，杏仁10g，南沙参12g，麦冬10g，花粉15g，玉竹10g，百合15g，川贝粉3g（另冲），阿胶珠12g。若燥热现象明显者，加知母、石膏清肺泻热；若津伤较甚者配玉竹、生地滋养肺阴；若咳嗽明显者加紫菀、百部止咳；肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气；阴虚潮热，酌加生地黄、地骨皮、知母、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连以清虚热；阴虚盗汗，加乌梅、瘪桃干、浮小麦收敛止涩；热伤血络，痰中带血，加丹皮、山栀、白茅根清热止血。

肺气虚弱证 咳声无力，日重夜轻，多为单咳或间歇咳嗽，痰量少稀白。恶风，自汗，易感冒。舌淡苔薄，脉细弱。治从补肺益气。

拟方：玉屏风散合补肺汤加减。生黄芪15g，党参10g，防风10g，白术10g，紫菀10g，五味子6g，熟地黄12g，陈皮10g，甘草5g。若咳痰稀薄，时觉形寒，为肺虚有寒，可加干姜温中，便溏可合用参苓白术散；若进食即便，便溏并有气坠为中气下陷，可加用补中益气汤加减以升提下陷之气。

肺脾两虚 咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫状，短气喘息，稍劳即著。怕风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力。舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉细滑。治从健脾化痰，益肺降气。

拟方：六君子汤加减。党参10g，茯苓10g，法半夏10g，陈皮10g，白术10g，紫苏子10g，薏苡仁15g，干姜5g，五味子6g，川桂枝6g，甘草5g。若痰多、胸满不能平卧者，加葶苈子泻肺祛痰；肺虚及脾，易汗，短气乏力，痰量不多者，加炙黄芪以健脾益气。

肺肾两虚 呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥。舌淡或暗紫，脉沉细数无力，或有结代。治从补肺纳肾，降气平喘。

拟方：补肺汤合七味都气丸加减。生晒参9g，炙黄芪15g，五味子10g，熟地10g，紫菀10g，款冬花10g，桑白皮10g，山萸肉10g，淮山药12g，苏子10g，茯苓10g。若肺虚有寒，怕冷，舌质淡，加肉桂（后下）3g，干姜6g，紫石英15g，温肺散寒；偏肺阴不足，口咽干燥，面赤心烦，可加百合、南北沙参、玉竹等养阴清肺；偏肾阴虚，手足心热，潮热盗汗可加煅龙牡、瘪桃干以潜阳敛汗；若真阴衰竭，阴不敛阳，气失摄纳，则喘急，面红，咽干烦躁，潮热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、地骨皮、知母以清虚热；痰中带血加丹皮、藕节、山栀、白茅根清热止血；咳吐黄痰加黄芩、海蛤粉清肺化痰。痰浊明显，咳痰量多，色白，苔腻，加厚朴、杏仁、白芥子宣化痰湿；心血瘀阻，颈脉动甚，面唇发绀明显，加当归、川芎、红花、丹参以活血通脉。汗出如油，舌红少津，脉细数为戴阳，可加重山萸肉用量，并加生龙骨、生牡蛎等潜镇药。

临证要点

急则治标，缓则治本 发作期治其标，缓解期治其本。缓解期患者多表现为正气不足。正气不足常表现为气、血、阴、阳失调，五脏虚损，而五脏之中尤与肺、脾、肾三脏关系密切，故在补益肺、脾、肾方面，可以充分发挥中医特色。正虚邪实者，标本兼顾。标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺，降气化痰（温化、清化），温阳利水（通阳、淡渗）等法。本虚者，当以益气补肺，健脾益肾，或气阴兼顾，或阴阳相兼。

重视辨证，结合整体，灵活运用 中医辨证是中医临床诊疗之精髓，对于慢性支气管炎也不例外，但临床所见证型并非那样单纯易辨，往往虚实夹杂，真假难辨，复合兼证比较多见。比如慢性支气管炎久咳，晨起痰黄，之后痰黏白，咳痰既久虽有痰热，必兼有气虚，所以清肺化痰往往不应，而健脾清肺则相得益彰，事半功倍，临床常用党参、黄芪、白术、茯苓、薏苡仁等健脾之品加人清肺化痰药。

另外，对于年老体弱的慢性支气管炎患者，在急性发作期虽然临床表现为中医痰热蕴肺证型，如果用清肺化痰药，往往事与愿违，出现反胃、胃口不好，吃不下东西，有的患者还出现腹泻等，如何有效地发挥中医药优势，既能改善咳、喘、痰等症状，又能有效地改善其他症状，是临床医生思考的问题。

实际上，这些慢性支气管炎患者常常合并脾胃虚弱，胃口不佳，而清肺化痰药性属苦寒，容易败胃，影响脾胃的消化，许多清热药还有滑肠、润肠作用，亦引起腹泻等。所以临证根据辨证，在清肺化痰时，往往加入健脾和胃药，如薏苡仁、怀山药、陈皮等。而对痰黄日久者，则治从健脾益气为主，用四君子汤，稍加清化之品即可，坚持长期调理，才能收功。同时注意证的演变转化，慢性支气管炎表证已解，咳嗽不止者，为表邪入里；痰南白变黄稠，为由寒化热，痰由黄稠变稀白，为南热转寒；痰由多变少，咳出不爽者，多为湿痰化燥。

重视辨痰，注重肺脾 临床辨痰是中医辩证的重要一环，咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚；痰多的多属痰湿、痰热、虚寒；痰白而稀的属寒；痰白而稠厚易出的属湿，痰黄而稠的属热；痰白质黏者属阴虚、燥热；痰白清稀，透明呈泡沫样属虚、属寒；咯吐血痰，多为肺热或阴虚；有热腥味或腥臭气的为痰热，味甜者属痰湿，味成者属肾虚。

痰有量多、量少、黏稠、稀薄、黄痰、白痰之分，量多宜缩痰，门果、射干有良效；黏稠宜稀释，海浮石、桔梗为代表；黄痰宜清热；白痰宜燥湿；稀薄量多或吐涎沫者宜三子养亲汤。痰多其标在肺，其治在脾。若晨起咳嗽痰多，或者饭后痰多则属脾虚，宜六君子汤加干姜。

有些患者病情复杂，例如肺阴既虚，脾阳又亏，温燥则伤肺，清润又碍脾，若咳嗽痰稀，咽燥脉细数又兼纳呆便溏，宜治脾为先，佐以养肺，脾得健运，津液上输于肺，使肺得濡养。若咳吐脓痰，痰中带血，咽燥口干，舌质红、苔糙黄或有裂纹，为阴伤肺燥，虽便溏纳呆，而以治肺为先，佐以健脾。如一咳便有痰者，属脾湿盛而痰滑也，宜南星、半夏、皂角灰之类燥之。如连咳数声而咳痰不爽者，属肺燥，宜杏仁、苏子、麦冬、花粉、知母之类润之。因咳而有痰者，咳为重，主治在肺；因痰而致咳者，痰为重，主治在脾。

喘辨虚实，也辨寒热 慢性支气管炎喘证首先应分清属虚属实还是虚实夹杂。实喘者一般呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉象有力而滑，且体质一般较为壮实；虚喘者咳喘反复发作，经久不愈，其呼吸微弱浅表，呼多吸少，慌张气怯，面色苍白或青灰，时冷汗自出，舌质淡，脉象多沉细无力，且体质一般较差，形瘦无华。

喘证亦有寒热之分。寒者有外寒内寒之不同：外寒系诱发喘证发作的主要原因，常表现为恶寒、发热、身痛等症；内寒多因阳虚（主要为肾阳虚），或兼有水饮内停，而出现形寒肢冷、痰清量多稀白、便溏、尿清或面浮肢肿等症状。热喘多属实热之证，每见喘促、痰黄、舌红、苔黄，或便结、尿赤、口渴饮冷等，脉象多滑数有力

实喘治肺，虚喘治肾，此为常法，不可执一，临床需灵活变通：咳喘日久南肺及肾，肺肾两虚，当肺肾同治，宜用补肺汤、大补元煎加减

肾虚至重，症见虚喘欲脱、动则尼旌、腰酸肢冷者则予以大补元煎、参附汤加减，可加入熟地、紫石英、沉香、紫河车、坎脐等温肾益气。若虚喘在肺为主，治以人参蛤蚧散化裁，肺肾兼顾；若痰稀多沫，属肾阳虚，治从温纳，予肾气丸；若痰少色黄，多属阴虚痰热，治宜平降，予金水六君煎.前人以熟地能填补肾气而化无形之痰，谓其最能消虚痰。若肾之气虚及阳，心肾阳虚，水气凌心。症见面浮肢肿，心悸头晕，动则喘促，肢冷畏寒，则宜真武汤合苓桂术甘汤温阳化饮。